Пропустить навигацию.
Главная

Акушерство и гинекология ч.4

увеличивается под влиянием прогестерона, достигая пика в начале менструации или чуть позже. С началом менструации образовавшиеся простагландины высвобождаются из отделяющегося эндометрия. Кроме того, некроз эндо-метриальных клеток увеличивает содержание арахидоно-вой кислоты — субстрата для синтеза простагландинов. Кроме простагландина Р2а в матке также продуцируется простагландин Е2 — сильный вазодилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов, который может вызывать первичную меноррагию.
Жалобы
Оценивая клинические данные у пациентки с жалобами на менструальные боли, нужно уделить особое внимание ее анамнезу. При первичной дисменорее обычно отмечаются рецидивирующие, повторяющиеся из месяца в месяц, спастические боли в низу живота, появляющиеся на 1—3 день менструации. Боль часто диффузно охватывает нижнюю часть живота и надлонную область, иррадиируя в спину насквозь или по окружности. Боль описывается как «сжимающая и отпускающая», подобно родовым схваткам. Пациентка часто иллюстрирует свое описание сжиманием и разжиманием кулака. Боль нередко сопровождается умеренной или сильной тошнотой, рвотой и/или диареей. Обычно отмечаются чувство усталости, боль внизу спины и головная боль. Для уменьшения боли женщина принимает позу плода, т. е. поджимает колени к груди. Многие говорят о том, что для уменьшения дискомфорта они используют грелки или бутыли с горячей водой. Первичная дисменорея, как правило, не сочетается с диспареунией и, если последняя имеет место, следует искать другую ее причину.
Симптомы вторичной дисменореи могут быть менее выраженными и иметь более общий характер. Особенности жалоб каждой отдельной пациентки определяются характером причинной патологии. Часто внимательное знакомство с анамнезом позволяет предположить эти причины или помогает определить направление дальнейших исследований. Так, жалобы на обильные менструальные выделения в сочетании с болью наводят на мысль об изменениях в самой матке, таких как аденомиоз, миома или полипы.
Аденомиоз характеризуется наличием островков эндо-метриальной ткани внутри миометрия, что делает матку чувствительной, симметрично увеличенной, «рыхлой». Менструации особенно болезненны. Диагноз предполагается путем исключения других причин вторичной дисменореи, но может быть установлен только при гистологическом исследовании удаленной матки.
Чувство тяжести в области таза или изменение формы живота дают основание заподозрить большую лейомиому или новообразование брюшной полости. Лихорадка, озноб и недомогание свидетельствуют об остром воспалительном процессе. Жалобы на бесплодие указывают на возможность эндометриоза или хронического воспалительного заболевания органов таза. Если пациентка отмечает появление симптомов после введения внутриматочного контрацептивного средства (ВМС), то его следует рассматривать как наиболее вероятную причину.
Физикалыюе обследование
Физикальное обследование пациенток с дисменореей дол-жно быть направлено на выявление причин вторичной дисменореи. Наличие асимметрии или неравномерного увеличения матки может указывать на миому или другие опухоли. У пациенток с аденомиозом часто обнаруживается симметричное увеличение матки. Болезненные узелки в заднем дуг-ласовом пространстве и ограниченная подвижность матки позволяют предположить наличие эндометриоза. Ограниченная движеность матки также характерна для спаечного процесса в малом тазу в результате воспаления. О воспалении, как причине вторичной дисменореи, следует думать при обнаружении увеличенных и чувствительных придатков. Если предполагается наличие инфекции, следует взять содержимое цервикального канала для бактериологического исследования на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
У пациенток с первичной дисменореей результаты соматического обследования должны быть нормальными. Не должна определяться никакая патология матки или придатков, а также соседних органов таза и брюшной полости. При обследовании во время обострения пациентка может быть бледной, даже как бы «в состоянии шока», но ее живот при этом должен быть мягким, ненапряженным, с нормальной безболезненной маткой.
Основная трудность в диагностике дисменореи — это дифференциация ее первичности или вторичности. Хотя диагноз первичной дисменореи часто очевиден уже на основании одного только характерного анамнеза, не следует спешить с окончательным его установлением без тщательного осмотра и исключения других возможных причин. Обследуя пациенток с хроническими болями в области малого таза, надо всегда предполагать возможность их негинекологической природы. В некоторых случаях окончательная диагностика невозможна без применения инва-зивных методов исследования, таких как лапароскопия.
Лечение
Если при обследовании пациентки с дисменореей не было обнаружено никаких клинически значимых причин — можно предположить диагноз первичной дисменореи. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами дает, как правило, очень хороший эффект. Поэтому, если результат лечения недостаточен, или тем более отсутствует, — диагноз первичной дисменореи следует поставить под сомнение. Другими полезными компонентами лечения первичной дисменореи являются: местное тепло, лечебная физкультура, психотерапия и словесное убеждение и, в отдельных случаях, гормонотерапия (например, пероралькьс контрацептивы для индуцирования анвуляции).
Эффективным методом лечения первичной дисменореї является применение нестероидных противовоспалительных средства (НПВС), которые являются ингибиторам простагландин-синтетазы. Вот некоторые варианты деяния: мефенамовая кислота (понстел) — 500 мг сразу, а зі-тем по 250 мг каждые 4-6 ч; ибупрофен (мотрин) — cpzr 1200-1600 мг, далее по 600-800 мг 3 раза в день; дики-фенак (вольтарен) — начиная со 150 мг, с последуюгзіі
Таблица 24.3.
Нестероидные противовоспалительные средства, применяемые для лечения первичной дисменореи
Препарат (Торговое наименование)
Начальная доза (мг)