Пропустить навигацию.
Главная

Акушерство и гинекология ч.4


Поддерживающая доза
Производные ацетилсалициловой кислоты
25 25 мг 3 раза в сутки
400 400 мг 3 раза в сутки
200 200 мг 3 раза в сутки
1000 500 мг 2 раза в сутки
75—150 75 мг 2 раза в сутки
Индометацин (метиндол) Толметин (толектин) Сулиндак (клинорил) Дифлунизал (долобид) Диклофенак (вольтарен) Кеторолак (торадол)
10 10 мг через 4—6 часов (не более 40 мг в сутки)
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (бруфен, нупрофен) Напроксен (напросин) Напроксен-натрий (анапрокс) Фенопрофен-кальций (налфон) Кетопрофен (кетонал)
400 500 550 200 75
Фенаматы
500 100
Мефенамовая кислота (понстел) Меклофенамат (мекломен)
400 мг каждые 4 ч 250 мг каждые 6—8 ч 275 мг каждые 6—8 ч 200 мг каждые 4—6 ч 75 мг каждые 4-6 ч
250 мг каждые 4-6 ч 50—100 мг каждые 6 ч
поддерживающей дозой 75 мг 3 раза в день (табл. 24.3). Многие пациентки с не очень выраженными симптомами могут пользоваться ибупрофеном или другими НПВС, свободно продающимися в аптеках.
В очень редких случаях, при отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии, при сильных, непереносимых болях следует рассмотреть возможность пресакральной ней-рэктомии. Эта операция заключается в хирургическом пересечении так называемого «пресакрального нерва», — верхнего подчревного сплетения, которое находится в забрю-шинном пространстве от уровня четвертого поясничного позвонка до крестцовой впадины. Операция может осложниться повреждением близлежащих венозных структур.
Как и во всех других областях медицины, наилучшим лечением является устранение причины болезни. Если установлен точный диагноз причины вторичной дисменореи и возможна специфическая терапия, то вероятнее всего она окажется успешной. В тех же случаях, когда этиотропное лечение невозможно (например, при аденомиозе, когда необходимость сохранения фертильности делает гистерэктомию непригодной), может оказаться эффективной симптоматическая терапия в виде анальгезии и/или изменения менструального цикла. Симптомы дисменореи могут существенно уменьшаться при использовании низкодозо-вых оральных контрацептивов у женщин, желающих предохраняться от беременности и не имеющих противопоказаний к их использованию.
ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ ТАЗА
Хронические боли в области таза отмечаются реже, чем боли при дисменорее, но, тем не менее, являются существенной причиной потери трудоспособности. Это значительная проблема, часто требующая больших усилий и времени как от врача, так и от пациентки для правильной диагностики и адекватного лечения. Патофизиология этих болей может быть весьма различной (табл. 24.4). У многих пациенток сама боль становится болезнью — примерно у трети женщин с хроническими болями в области таза при лапароскопическом исследовании не было обнаружено никаких видимых причин. У остальных 2/3 пациенток были найдены потенциальные причины, которые без помощи лапароскопии выявить не удавалось. Нередко только широкомасштабное исследование с привлечением различных специалистов позволяет поставить точный диагноз.
Анамнез хронических болей в области таза может быть различным. В целом он определяется характером причинного заболевания. Как и при оценке любой другой боли, нужно обращать внимание на точное описание последовательности появления и особенностей всех симптомов. Жалобы со стороны ЖКТ, дизурические расстройства, боли в спине могут указывать на возможность негинекологической природы болей. Знакомясь с анамнезом, следует тщательно изучить его медицинский, хирургический, менструальный и сексуальный аспекты. Нужно получить информацию о домашней и служебной деятельности пациентки, ее социальном положении, истории ее семьи (прошлой и настоящей). Надо узнать о возможных нарушениях сна и других признаках депрессии.
Оценка данных обследования
Как и при дисменорее, физикалъное обследование пациенток с хроническими болями должно быть направлено на обнаружение возможных причин заболевания. Пациентку следует попросить указать точную локализацию боли. То, как она это делает, уже позволяет в определенной мере судить о характере боли или указывает направление дальнейших исследований. Вероятно, следует думать о двух разных процессах, если в одном случае пациентка будет указывать одним пальцем, а в другом — движением всей ладони. Надо выяснить, какие манипуляции вызывают усиление болей, но при этом следует избегать чрезмерной болезненности, которая может вызвать рефлекторное защитное напряжение мышц и затруднить дальнейшее исследование. Многие причины, вызывающие вторичную дисме-норею, могут обусловить появление и хронической боли. Если подозревается инфекционная природа болей, необходимо выполнить бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.
В большинстве случаев для установления точного диагноза достаточно внимательно изучить анамнестические данные и произвести тщательное соматическое обследование. Но иногда широкий диапазон состояний для проведения дифференциальной диагностики требует мулътидисциплинарного подхода с привлечением специалистов других областей, включая психиатров. Нередко приходится прибегать к помощи специ-
Таблица 24.4.
Причины хронических болей в области малого таза
Гинекологические причины Исходящие из придатков Спайки
Хроническое воспаление Хроническая эктопическая беременность Перекрут яичника или его образования (обычно вызывает острую боль)
Киста яичника (обычно безболезненна, если нет кровоизлияния или быстрого роста) Исходящие из матки Фиброзные опухоли (редкая причина боли) Воспаление
Заднее положение матки (редко) Урологические причины Воспаление Камни Опухоли Желудочно-кишечные причины Воспалительные Хронический аппендицит Гастроэнтерит
Неспецифический язвенный колит Язвенная болезнь
Синдром раздраженного кишечника Дивертикулит Мезентериальный аденит Болезни желчевыводящей системы Механические Запоры Грыжи
Непроходимость