Пропустить навигацию.
Главная

Акушерство и гинекология ч.4


Часто наблюдаемые чувства тоски, депрессии и другие симптомы, подобные наблюдаемым при психиатрических расстройствах, позволяют думать о том, что ПМС является циклическим проявлением существующей психопатологии.
Эндокринная теория
Вначале считалось, что ПМС связан с аномальным соотношением стероидов в лютеиновой фазе, выражающемся в чрезмерно повышенном содержании эстрадиола относительно содержания прогестерона. Но последующие исследования не выявили значительных изменений в содержании эстрадиола и/или прогестерона. Однако из-за цикличного характера симптомов ПМС эта теория все еще имеет силу. Известно, что прогестерон оказывает седатив-ный эффект на центральную нервную систему, и что в клетках головного мозга имеются рецепторы как к эстрогену, так и к прогестерону.
Диетическая теория
Некоторые пациентки, страдающие ПМС, имеют пристрастие к диете с повышенным содержанием соли и очищенных углеводов. Это приводит к эпизодам предменструальной гипогликемии, иногда сопровождаемым вспышками слезливости и гнева. Для такой подгруппы пациенток рекомендуется изменение диеты и обследование на толерантность к глюкозе.
Эндорфинная теория
В некоторых случаях у пациенток с ПМС во второй фазе менструального цикла обнаруживалось снижение уровня эндорфинов. Эти эндогенные опиаты определяют хорошее самочувствие, поэтому их уменьшенная продукция может рассматриваться как одна из причин некоторых симптомов ПМС. Кроме того симптомы, подобные предменструальным, могут иметь место после прекращения приема наркотиков. Весомым аргументом в пользу эндорфин-ной теории служат рассказы пациенток, которые описывают облегчение своего состояния во время умеренных занятий физкультурой, поскольку известно, что физическая нагрузка увеличивает выработку эндорфинов.
Серотониновая теория
Описано, что уровень серотонина накануне менструации у пациенток с ПМС ниже, чем в контрольной группе. Пониженный уровень серотонина, как правило, отмечается при депрессивных состояниях, поэтому аффективные предменструальные изменения можно объяснить именно этой теорией. Кроме того, чувство тревоги может быть результатом избытка серотонина. Следовательно, нарушения нейротран-смиссии серотонина представляются вполне логичным объяснением многих предменструальных симптомов.
Простагландиновая теория
Простагландины продуцируются в молочных железах, головном мозге, желудочно-кишечном тракте, почках и репродуктивном тракте, и все эти области чаще всего связаны с симптомами ПМС. Отсюда становится ясна притягательность данной теории, объясняющей возникновение ПМС.
Теория задержки жидкости
Многие женщины, как страдающие ПМС, так и не имеющие такового, отмечают некоторое увеличение веса и появление отеков накануне месячных. Проведенные исследования не подтвердили увеличения массы тела у этих пациенток, но выявили изменения в цепи ренин-ангиотен-зин-альдостерон, а также в содержании антидиуретического гормона. Этот факт позволяет допускать теорию задержки жидкости как одно из возможных объяснений.
Витаминная теория
Было обращено внимание на недостаточность витаминов А, В и Е как возможную причину возникновения ПМС. Известно, что витамин В6 (пиридоксин) является кофактором продукции серотонина и простагландинов.
Другое теории
Другие теории пытаются объяснить ПМС нарушениями функции щитовидной железы, изменениями обмена про-лактина, эндометриальной инфекцией, гипогликемией.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Практически любое состояние, которое проявляется циклическими изменениями физического и психического статуса пациентки, следует учитывать при дифференциальной диагностике ПМС. Врач должен мыслить предельно широко, чтобы не упустить из виду ни одно из состояний, способных вызвать появление симптомов, подобных симптомам ПМС. В таблице 25.1 представлены возможные альтернативные варианты.
ДИАГНОСТИКА
Ввиду отсутствия точных знаний об этиологии ПМС, нет и определенных анамнестических, соматических или лабораторных критериев, способных помочь установлению диагноза. В настоящее время диагноз ПМС базируется на установлении соотношения симптомов с лютеиновой фазой цикла. Для этого лучше всего постоянно регистрировать симптомы в специальном менструальном дневнике (рис. 25.1). Обычно пациентка не может удержать в памяти все свои, часто разнообразные, трудно отличимые симптомы. Поэтому для облегчения их регистрации ее просят ежедневно указывать в дневнике основные симптомы и их тяжесть. Диагноз ПМС становится очевидным, если удается зарегистрировать свободную от симптомов фолликулярную фазу цикла и, напротив, — отягощенную симптомами лютеиновую фазу.
Для исключения органической патологии, которая может быть причиной некоторых симптомов, таких как дисменорея, циклические боли в области таза и нагруба-ние молочных желез, необходимо выполнить тщательное общесоматическое обследование. С другой стороны, нет никаких специфических соматических признаков, которые могли бы помочь в диагностике предменструального синдрома.
ЛЕЧЕНИЕ
Из-за большого разнообразия симптомов к лечению женщин с ПМС оказываются причастными специалисты разного профиля, включая гинекологов, терапевтов, психиатров, психотерапевтов, эндокринологов, диетологов и работников социальных служб. Кроме того, ввиду отсутствия точного знания патофизиологии ПМС, существует большое количество схем лечения. Значительную часть любого лечения должна составлять просветительская работа с пациенткой и ее семьей, чтобы объяснить, что известно о ПМС, а также, что можно ожидать от предстоящего лечения. Медицинское просвещение уже само по себе ока-
Дисменорея Эндометриоз Заболевания щитовидной
железы Эндокринопатии Анемия Гипокалиемия Системная красная волчанка
Таблица 25.1.
Дифференциальная диагностика предменструального синдрома