Пропустить навигацию.
Главная

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Практическое руководство Под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Б.Р. Гельфанда ч 3

6.1.12.7. Лечение развившихся тромбозов глубоких вен

ТГВ, развившийся в послеоперационном периоде в отсутствие профилактики либо несмотря на ее проведение, угрожает жизни пациентов массивной ТЭЛА. Эта опасность

1 МНО = протромбиновое время больного / протромбиновое время нормальной плазмы. Величина MHO прямо пропорциональна степени антикоагуляции (Панченко Е.П., Добровольский А.Г. Тромбозы в кардиологии. М., 1999).

реальна при тромбах флотирующего характера в подколеннобедренном и в еще большей степени илиокавальном сегментах (так называемый эмболоопасный тромбоз). С другой стороны, протяженное поражение венозных магистралей в значительном проценте случаев чревато формированием тяжелой посттромбофлебитической болезни. Аналогичная ситуация складывается при необходимости проведения общехирургического вмешательства на фоне острого ТГВ.

Поэтому при возникновении клинических признаков ТГВ следует применить объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебографию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходимость принятия эффективных мер для:

• прекращения прогрессирования тромбоза и его нарастания в проксимальном направлении;

• профилактики ТЭЛА.

Первая задача решается путем назначения лечебных доз антикоагулянтов. Их использование начинают с болюсного в/в введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором дозы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, чтобы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 ч. АЧТВ должно быть увеличено в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормой. Оптимально использование п/к введения НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать через 5—7 дней гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда MHO больного находится в пределах терапевтических границ (т.е. от 2 до 3), по крайней мере, 2 дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее 3 месяцев с контролем МНО каждые 10—14 дней у больных с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом венозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапевтическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральными антикоагулянтами должна быть не менее 6 месяцев.

Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, таких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопоказано. Женщины, у которых во время беременности развилась тромбоэмболия, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ представляется предпочтительным). Гепаринотерапия должна продолжаться в течение всей беременности независимо от того, находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Ан-тикоагулянтную терапию обычно продлевают на 4—6 недель после родов, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотношения риск/польза. Проведение тромболитической терапии ТГВ практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случаях угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.

В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэктомия в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в весьма ограниченном числе случаев.

При наличии эмболоопасного тромбоза в пред- или послеоперационном периоде, а также необходимости выполнения оперативного вмешательства на фоне ТГВ показана парциальная окклюзия НПВ (имплантация кава-фильтра или пликация НПВ).

6.1.13. Жировая эмболия

Симптомы жировой эмболии:

• артериальная гипоксемия (этот признак может быть единственным);

• острый респираторный дистресс-синдром;

• нарушение функции ЦНС (двигательное беспокойство, кома, эпиприпадок);

• петехии (шея, предплечье, грудная клетка);

• коагулопатия;

• лихорадка.

6.2. Анестезия при сопутствующих заболеваниях легких

6.2.1. Бронхиальная астма

Классификация форм бронхиальной астмы Адо—Булатова (1968) и Федосеева (1982):

• атопическая;

• инфекционно-аллергическая;

• аспириновая (НСПВП);

• физического усилия;

• неврогенная;

• смешанная.

При длительности заболевания до 1 года преобладает атопический вариант, до 3 и более лет — инфекционно-аллергический вариант течения заболевания (трансформация атопической в инфекционно-аллергическую).

6.2.1.1. Астматический статус

Преобладание бронхообструкции над бронхоконстрикцией:

• обструкция нарастает постепенно, даже если началом послужил приступ (исключение — анафилактическая форма, в частности аспириновая — НСПВП астма);

• не помогает (или наступает ухудшение) применение Р2-адреномиметиков, метаболиты которых являются Р2-адреноблокаторами, — синдром «рикошета»;

• обструкция наступает не только при бронхиальной астме, но и при хронических неспецифических заболеваниях легких, особенно в послеоперационном периоде, когда перегружена метаболическая функция дыхательной системы и угнетено дренирование трахеобронхиального комплекса.

6.2.1.2. Стадии развития обструкции

• Компенсированная бронхорея — повышенная секреция мокроты и адекватный дренаж.