Пропустить навигацию.
Главная

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ РУКОВОДСТВО для врачей! Под редакцией проф. A.B. Гераськина

Эпифизарную варусную деформацию у подростков (coxa vara epi-physialis adolescentium) выявляют в период усиленного роста подростка до наступления синостозирования эпифиза. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию: ожиревшие подростки с явными признаками синдрома Фрелиха и худые, ослабленные, быстро растущие. Причиной, возможно, служит временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефальногипопитуитарная стигматизация, во втором — гипогонадная.

Клиническая картина скудна и растянута во времени — как правило, невыраженные боли и прихрамывание в течение длительного времени и усиление симптомов после незначительной травмы. Как правило, дети приходят на прием к врачу самостоятельно. При осмотре выявляют нарушение походки и ограничение движений в тазобедренном суставе. При стандартной в данной ситуации рентгенографии 2 тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну выявляют расширение ростковой зоны, ее неравномерность и возможное смещение головки медиально. В ряде случаев дети не предъявляют жалоб на боли в области тазобедренных суставов, а жалуются на боли в коленном суставе.

Ребенку выполнена репозиция по Уитмену с полным восстановлением соотношения головки и шейки, фиксация отломков двумя винтами (рис. 14.3—14.5) и назначена остеотропная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура. На 10-е сутки ребенок переведен в санаторное отделение для реабилитационного лечения с полным объемом движений в левом тазобедренном суставе.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение следует начинать сразу после постановки диагноза с полной разгрузки конечности. Данное заболевание требует как консервативного, так и оперативного подхода. Учитывая, что проблема заключается в потере прочности ростковой зоны на фоне эндокринного дисбаланса, основной становится терапия, направленная на сокращение срока окончательного созревания (анаболики, препараты кальция, АТФ, витамин 03). В большинстве случаев показана щадящая репозиция по Уитмену или по Ледбеттеру и обязательный металлоэпифизеодез спонгиозными винтами, который служит как стабилизирующим, так и компримирующим фактором. Его можно дополнить, с целью улучшения кровообращения и стимуляции процессов остеорепорации, остеоперфорацией по Беку, туннелизацией шейки бедренной кости с костной пластикой.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Недооценка рентгенологической и клинической картины в случае юношеских эпифизеолизов приводит к поздней диагностике, позднему началу лечения и к значительному ухудшению его результатов.

Рис. 14.1. Рентгенограмма тазобедренных суставов. Определяются расширение зоны роста и незначительное смещение головки левой бедренной кости

Рис. 14.2. Рентгенограмма тазобедренных суставов. Определяются расширение зоны роста и смещение 2-й степени головки левой бедренной кости

Рис. 14.3—14.4. Техника малоинвазивного остеосинтеза эпифизеолиза головки бедренной кости. Под рентгенологическим контролем из мини-доступа проводится спица-проводник (рис. слева), по которой в дальнейшем проводится канюлированный винт (рис. справа)

Рис. 14.5. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава после операции в двух проекциях. Головка бедрен ной кости фи ксирована 2 кан ю-лированными винтами. Положение отломков удовлетворительное

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: ХОНДРОСАРКОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Мальчика К., 12 лет, в течение года беспокоят боли в области правого плечевого сустава. Мальчик активно занимался спортивными танцами, в связи с усилением болей направлен тренером на консультацию в центр реабилитации и мануальной терапии, где было проведено обследование, включавшее клинический осмотр и УЗИ. Был установлен диагноз «тендовагинит». Лечение включало массаж и физиопроцедуры, эффект отсутствовал.

Через полгода отмечено нарастание болей в правом плечевом суставе, появилось ограничение движений. Пациент был обследован в отделении травматологии и ортопедии. При обследовании (рентгенограмма правого плеча (рис. 15.1), радиоизотопное исследование скелета) больше данных за костную кисту или остеобла-стокластому, однако нельзя исключить злокачественный характер процесса.

Выполнена операция: экскохлеация опухоли верхней трети правой плечевой кости, костная гомопластика. Гистологическое заключение: хондросаркома. Ребенок направлен для дальнейшего лечения в отделение детской онкологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Хондросаркома — злокачественная опухоль кости, неопластическую основу которой составляет хрящевидная ткань без признаков формирования остеоида. Хондросаркома составляет 25% всех злокачественных опухолей костей, чаще встречается после 30 лет, но может быть диагностирована и в детском возрасте.

Заболеваний, проявляющихся болями в области плечевого сустава, великое множество. При длительных болях обследование обязательно должно включать рентгенографию костей. При выявлении костнодеструктивных изменений проводят дифференциальную диагностику между рядом заболеваний, среди которых — злокачественные опухоли костей.

Клиническая картина хондросаркомы — опухолевая триада: боль в области опухоли и прилежащем суставе, деформация сегмента конечности и прилежащего сустава за счет опухоли, нарушение функции конечности. При рентгенографии выявляют деструкцию кости с выходом опухоли в мягкие ткани, при радиоизотопном исследовании скелета — высокий процент накопления радиофармпрепарата в области опухоли. Необходимо выполнять рентгенографию органов грудной клетки с целью исключения легочных метастазов. Завершающий этап диагностики — биопсия, цель которой состоит в морфологическом подтверждении диагноза.