Пропустить навигацию.
Главная

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ РУКОВОДСТВО для врачей! Под редакцией проф. A.B. Гераськина

Под «мокнущим» пупком подразумевают его отек, гиперемию и выделения из пупка. Одна из причин — варианты инволюции омфало-мезентериального протока. Этот проток образуется на этапах эмбриофетогенеза как соединение между зачатком кишки и желточным мешком. Он подвергается инволюции и должен полностью исчезнуть к 7—8-й неделе гестации. Аномалии инволюции омфало-мезентериального протока в зависимости от степени облитерации могут приводить к развитию протоков, синусов, кист, фиброзных тяжей, меккелевых дивертикулов или пупочных гранулем (фунгус пупка).

Выраженные клинические проявления у новорожденных отмечают при полном свище, пупочном синусе и фунгусе пупка, остальные формы при отсутствии осложнений могут клинически не проявляться вообще. При полном сохранении просвета протока после отсечения пуповины возможно отделение кишечного содержимого из пупочной ямки, мацерация кожи, пролабирование стенки кишки (см. рис. 1.1). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза выполняют зондирование протока и фистулографию, при которой контрастное вещество поступает в просвет тонкой кишки.

В данном случае диагностика необлитерированного протока была затруднена тем, что кишечное отделяемое из пупочной ямки отсутствовало. При первом осмотре не было проведено зондирование пупочной ямки, и лечение в основном было направлено на вторичные проявления: раздражение и мацерацию кожи пупочной области. Получение кишечного содержимого при зондировании дает основание диагностировать необлитерированный омфало-мезентериальный проток.

В плановом порядке в возрасте 16 дней выполнено оперативное вмешательство — лапароскопическая резекция омфало-мезентериального протока.

В брюшную полость введено три 3-миллиметровых троакара (рис. 1.2), визуализирован проток, идущий от пупочной области к подвздошной кишке. Диаметр протока — около 5 мм, диаметр приводящего и отводящего отдела несущей кишки — около 1 см. Брыжейка протока коагулирована, пересечена (рис. 1.3, а). Проток у основания лигирован нитью «Викрил» 3/0 (рис. 1.3, б), коагулирован на протяжении (рис. 1.3, в), пересечен (рис. 1.3, г) и удален через троакар. Слизистая оболочка культи коагулирована (рис. 1.3, д). Брюшная полость санирована (см. фильм).

Течение послеоперационного периода гладкое. Пассаж по кишечнику восстановился на 1-е сутки после операции. Начата энтеральная нагрузка. Проводилась антибактериальная терапия. Объем кормления доведен до возрастного к 3-м суткам после операции. Ребенок выписан домой на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.

При осмотре в возрасте 3 мес и 1 год — ребенок растет и развивается в соответствии с возрастом, каких-либо жалоб родители не предъявляют (рис. 1.4).

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии облитерации омфало-мезентериального протока лечение только оперативное — резекция протока. Выполнение операции возможно из лапаротомного или лапароскопического доступа. Чаще всего достаточно наложения лигатуры на основание протока. При широком основании протока, а также при несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки может потребоваться клиновидная резекция несущей кишки или резекция сегмента кишки с наложением межкишечного анастомоза.

В данном случае наличие узкого основания протока дало возможность закончить операцию лапароскопически, что отразилось на благоприятном течении послеоперационного периода.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо обращать внимание на возможность патологии омфало-мезентериального протока у детей с «мокнущим» пупком. Ранняя диагностика позволяет провести раннюю коррекцию порока, в том числе с применением малоинвазивных технологий.

Рис. 1.1. Вил пупочной области ребенка К„ 14 лней

Ч

Рис. 1.2. Места усыноики ламаро портов

Рис. 1.3. Лапароскопическая резекция омфало-мезентериального протока: а — коагуляция брыжейки; б — лигирование протока

Рис. 1.3. Лапароскопическая резекция омфало-мезентериального протока: в — коагуляция протока; г — пересечение протока; д — петля подвздошной кишкчи с культей омфало-мезентериального протока

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ДИВЕРТИКУЛ ПОДВЗДОШНОЙ кишки (ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ)

Девочка, 12 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в животе. В анамнезе — периодические боли в животе, не обследовалась. Диагноз при поступлении «подозрение на острый аппендицит». Температура тела не повышалась. При пальпации живота определялась болезненность в околопупочной области, слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) видно образование 12 мм в диаметре, связанное с тонкой кишкой — предположительно дивертикул Меккеля (рис. 2.1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ЭТИОЛОГИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

• Острый аппендицит.

• Дивертикулит.

• Пельвиоперитонит.

• Обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, гастродуоденит).

• Осложненные кисты брюшной полости.

• Инфекция мочевыводящих путей и др.