Пропустить навигацию.
Главная

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ РУКОВОДСТВО для врачей! Под редакцией проф. A.B. Гераськина

В урологическом отделении проведено УЗИ и рентгеноурологическое обследование почек, диагностирован гидронефроз справа (рис. 10.1). Выполнена пластика пиелоуретерального сегмента. Во время операции причиной гидронефроза признана дисплазия проксимального участка мочеточника. В послеоперационном периоде при многократных попытках закрытия пиелостомы отмечались признаки нарушения пассажа мочи из правой почки в виде расширения чашечно-лоханочной системы до 30 мм и проксимальной части мочеточника до 12 мм по данным УЗИ. Дистальнее места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник отчетливо при УЗИ не визуализируется. При выполнении антеградной пиелоуретерографии отмечается нарушение проходимости мочеточника на границе средней и дистальной третей (рис. 10.2).

Была выполнена цистоскопия с зондированием мочеточника, на которой при постановке мочеточникового катетера последний встречает препятствие на расстоянии около 8 см от устья.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Стеноз мочеточника на протяжении может быть врожденным (редко) или ятрогенного происхождения (повреждение мочеточника при оперативных вмешательствах или рубцовый процесс).

Клинические проявления приобретенного стеноза мочеточника обусловлены степенью затруднения оттока мочи из почки и варьируют от незначительного болевого синдрома и лейкоцитурии до клинической картины блока почки и интенсивного пиелонефрита.

Диагностика основана на данных УЗИ почек с допплерографией, внутривенной урографии, цистографии (для исключения пузырномочеточникового рефлюкса), цистоскопии с зондированием мочеточника, при технической возможности — уретероскопии. Хорошее наглядное отображения структуры верхних мочевыводящих путей можно получить при выполнении спиральной КТ с контрастированием.

В данном случае имелось два уровня обструкции — в пиелоуре-теральном отделе и в месте перекреста с подвздошными сосудами (рис. 10.3), что затрудняло диагностику стеноза мочеточника.

Выполнена лапароскопия. Во время операции отмечен выраженный рубец в месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. В процессе ревизии отмечен выраженный рубцовый стеноз мочеточника (рис. 10.4). Мочеточник проксимальнее и дистальнее зоны стеноза представлен на рис. 10.5 и 10.6. После иссечения рубцов и уретеролиза диаметр мочеточника признан адекватным, установлен уретеральный стент. Стент удален через 3 мес, лоханка правой почки — до 14 мм, диаметр мочеточника в проксимальном отделе — до 6 мм. За время наблюдения в течение 3 мес после удаления стента эпизодов пиелонефрита не отмечено, размеры чашечно-лоханочной системы правой почки не увеличиваются, показатели внутрипочеч-ного кровотока остаются стабильными.

ЛЕЧЕНИЕ

При незначительных стенозах показано бужирование мочеточника, при выраженном нарушении пассажа мочи — ликвидация причины стеноза (иссечение рубцов — уретеролиз, или резекция зоны стеноза с наложением мочеточникового анастомоза). В данном случае применена малоинвазивная методика — лапароскопический уретеролиз, которого оказалось достаточно для восстановления проходимости мочеточника. Для профилактики рестенозирования установлен стент.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Детям с абдоминальным болевым синдромом, перенесшим оперативное вмешательство на органах забрю-шинного пространства, необходимо уделять особое внимание исследованию проходимости мочеточников.

Рис. 10.1. На внутривенной уро-грамме через 2 ч после введения контрастного вещества отмечается контрастирование расширенной чашечно-лоханочной системы правой почки с задержкой эвакуации контрастного вещества

Рис. 10.3. Графическая реконструкция результатов обследования

Рис. 10.4. Лапароскопия. Зона стеноза мочеточника

Рис. 10.5. Мочеточник (стрелка) Рис. 10.6. Мочеточник (стрелка) дис-проксимальнее зоны стеноза тальнее зоны стеноза

АМПУТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Ребенок 1 года поступил в приемный покой Детской городской клинической больницы (ДГКБ) № 13 им. Н.Ф. Филатова с диагнозом «состояние после ятрогенной ампутации фрагмента полового члена». Поступил на первые сутки после травмы.

Из анамнеза: ребенку по месту жительства была выполнена операция — обрезание крайней плоти головки полового члена, осложнившаяся ампутацией фрагмента полового члена (головки). Поступил на первые сутки после травмы.

При осмотре: при снятии повязки отмечается полное отсутствие кожи и головки на половом члене, кровоточивость тканей (рис. 11.1, 11.2).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В случае дистальных ампутаций (головка полового члена, дистальная треть тела) возможно удлинение полового члена путем лигаменто-томии с последующим интенсивным вытяжением вакуумной помпой или циркулярными повязками.

Ампутация полового члена — самый тяжелый вид генитальной травмы. Частота ампутаций пениса невысока и, поданным различных авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов. Диагностика ампутаций не вызывает затруднений.

В хирургическом отделении выполнена кожная пластика полового члена свободным лоскутом, взятым с внутренней поверхности бедра. Меатальное отверстие сформировано уретральным катетером № 8 (рис. 11.3—11.6).

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок получал антибактериальную, инфузионную, улучшающую микроциркуляцию терапию. Проводился курс гипербариче-ской оксигенации. Кожный трансплантат без признаков отторжения (рис. 11.7—11.8).

Уретральный катетер удален на 10-е сутки. Мочится ребенок свободно. Длина полового члена — 15 мм.

ЛЕЧЕНИЕ