Пропустить навигацию.
Главная

Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1 ч1

Эзофагоскопия проводится абсолютно всем больным с подозрением на рак пищевода. При экзофитном росте опухоли видны бугристые опухолевые массы, выступающие в просвет пищевода, они легко кровоточат при касании эндоскопом. При эндофитной форме отмечается локальная ригидность стенки пищевода, изменение окраски и изъязвление слизистой оболочки (язва неправильной формы с неровными бугристыми краями).

Во время эзофагоскопии обязательно проводится биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Целесообразно проводить также цитологическое исследование промывных вод из пищевода на наличие опухолевых клеток.

Боль за грудиной, вызываемая хроническим эзофагитом, требует дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца. Для ИБС характерно возникновение боли на высоте физической нагрузки, четкая иррадиация боли в левую руку, лопатку, плечо; локализация боли преимущественно в верхней трети грудины; ишемические изменения ЭКГ. При эзофагите боль чаще локализуется за мечевидным отростком, непосредственно связана с актом глотания, быстро купируется приемом антацидов, не сопровождается ишемическими изменениями ЭКГ. Однако в отдельных случаях возможны псевдоишемические изменения ЭКГ.

Программа обследования

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Анализ кала на скрытую кровь.

3. БАК: содержание в крови общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, креатинина, мочевины, глюкозы, железа.

4. ЭКГ.

5. Рентгеноскопия пищевода и желудка.

6. ФЭГДС.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ

БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод (Б. Д. Старостин, 1997).

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается в норме у здоровых людей, обычно днем после еды и реже — в ночное время (в горизонтальном положении). При интрапищеводном рН-мони-торировании в течение суток бывает не более 50 эпизодов ГЭР с общей их продолжительностью не более 1 ч (А. А. Шептулин,

1997).

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен

6.0. Во время ГЭР рН либо снижается до 4.0 (при попадании в пищевод кислого содержимого желудка), либо повышается до 7.0 (при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока). Для предупреждения более частого ГЭР и повреждения пищевода включаются следующие защитные механизмы:

• антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера. Мышцы этого сфинктера имеют высокий тонус, вследствие чего в норме в условиях покоя пищевод закрыт, при этом создается давление от 10 до 20 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Во время глотательных движений тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается, давление его преодолевается пищевыми массами, пища проходит в желудок, после чего просвет нижней части пищевода закрывается;

• эзофагеальное очищение (клиренс);

• резистентность слизистой оболочки пищевода;

• своевременное удаление желудочного содержимого;

• контроль кислотообразующей функции желудка.

Этиология и патогенез

Основным среди вышеназванных защитных механизмов является нижний эзофагеальный сфинктер. Нарушение его функционирования приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть связано с его гипотонией в базальных условиях или с учащением и увеличением продолжительности спонтанных релаксаций (расслаблений).

Причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в базальных условиях:

• употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.);

• прием мяты перечной;

• прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, Но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин и др.);

• поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете); '

• курение (никотин достоверно снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера);

• употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, но и сказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);

• беременность (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов — высокой эс^Югенемией и прогестеронемией; имеет также значение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций (расслаблений) нижнего пищеводного отверстия:

• нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), в этом случае гастроэзофагеальный рефлюкс легко возникает во время глотания; нередко этому способствует невротическое состояние больного;

• системная склеродермия;

• диафрагмальная грыжа (при этом создаются условия для гастроэзофагеального рефлюкса — сглаживание пищеводно-желудочного угла, снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке). Грыжа пищеводного отверстия наблюдается приблизительно у ■/з людей старше 50 лет;

• торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;

• метеоризм;

• язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у ‘/2 больных);

• дуоденостаз любой этиологии;