Пропустить навигацию.
Главная

Е. А. Валдина ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РУКОВОДСТВО Издание третье, переработанное и дополненное ПИТЕР ч 2

Глава 13

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак, как легко убедиться на макро- и микроскопических препаратах, а также в клинике, не представляет собой чего-то единого — ни по структуре, ни по биологическим признакам, ни по клинической значимости.

П. А. Герцен, 1934

Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразии структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразователыгого роста, как щитовидная железа.

С. А. Холдин,1938

Эпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы представляют собой чрезвычайно неоднородную группу. Эта неоднородность в значительной степени объясняется особенностями гистогенеза опухолей щитовидной железы.

В паренхиме щитовидной железы выделены три вида клеток, которые отличаются ультраструктурно, гистохимически и функционально [12, 66, 67]. Основную массу клеток паренхимы щитовидной железы составляют фолликулярные клетки, или А-клет-ки, вырабатывающие основной гормон щитовидной железы — тироксин. А-клетка характеризуются низкой активностью сукци-натдегидрогеназы.

Клетки Асканази-Гюртле, или В-клетки, обладают высокой метаболической активностью. Их функция связана с накоплением биогенных моноаминов, в частности серотонина. В В-клетках высока активность сукцинатдегидрогеназы.

С-клетки (парафолликулярные) имеют своеобразную ультраструктуру — в цитоплазме их большое количество секреторных гранул, которые содержат кальцитонин — гормон, обладающий гипокальциемическмми свойствами (см. главу 16). Таким образом, щитовидная железа является эндокринным органом, в котором многообразная функциональная деятельность (выработка тироксина, серотонина, кальцитонина) структурно разделена между различными группами клеток, самостоятельными не только функционально, но и в морфологическом, гистохимическом и ги-стогенетическом отношениях.

Гистогенез и морфологическое строение опухолей щитовидной железы определяют особенности прогрессии, что выражается в различии клинических проявлений, прежде всего в темпах роста, характере метастазирования, чувствительности к проводимой терапии, в частности радиочувствительности. Эти особенности определяют прогноз заболевания, который в значительной степени зависит от гистогенеза и степени дифференцировки опухоли. Различия столь ощутимы, что можно с полной уверенностью говорить о самостоятельных нозологических единицах, объединенных в группу злокачественных опухолей щитовидной железы. Отдельные виды карцином щитовидной железы требуют совершенно разных тактических подходов, различаются методами диагностики и, следовательно, требуют самостоятельного рассмотрения.

Основную массу эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной железы представляют высокодифференцированные карциномы (папиллярный и фолликулярный раки). Эта самая многочисленная группа составляет около 70-80% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [12, 13, 66, 155]. На Международном симпозиуме, который состоялся в марте 1987 г. в Лейдене и был посвящен дифференцированному раку щитовидной железы, отмечено, что 80-90% всех случаев рака представлены папиллярными и фолликулярными опухолями.

Морфологическое строение опухоли 1089 наблюдавшихся нами больных раком щитовидной железы (601 из них оперированы в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, 252 в МСЧ № 70 и 236 — амбулаторная группа) представлено в табл. 3.

В анализируемой группе больных высокодифференцированные формы опухоли составили подавляющее большинство (87,4%). Характерно, что доля дифференцированных опухолей была одинаковой в группе больных, оперированных в НИИ онкологии, и среди оперированных в других лечебных учреждениях. Следовательно, такое соотношение характерно для больных, которые подвергаются

Таблица 3 Частота различных морфологических форм рака щитовидной железы

Оперированы

Ит

Морфологическое строение опухоли
в НИИ онкологии и МСЧ № 70
в других учреждениях

ого

абс.

число
%
абс.

число
%
абс.

число
%

Папиллярный рак
632
74,5
160
67,8
792
73,0

Фолликулярный рак
110
12,9
47
19,9
157
14,9

Солидный рак
78
9,1
22
9,3
40
3,0

Недифференцированный рак
33
3,9
7
3,0
40
3,0

Всего
853
100
236
100
1089
100

радикальному хирургическому лечению. Дело в том, что больные, страдающие недифференцированными формами опухоли, чаще получают консервативное лечение и не поступают в хирургические стационары.

Несмотря на то, что разделение дифференцированных карцином на папиллярные и фолликулярные формы производится по морфологическим признакам, эти опухоли при большой схожести и общем благоприятном течении имеют ряд существенных различий в клиническом проявлении, характере метастазирова-ния и прогнозе. Эти различия часто настолько выражены, что, по нашему мнению, есть все основания рассматривать эти группы карцином как самостоятельные нозологические единицы. Мы покажем это, рассматривая папиллярные и фолликулярные карциномы в сравнительном аспекте.

Клиническая картина дифференцированного рака щитовидной железы складывается из симптомов, связанных с изменениями непосредственно в самой железе, а также обусловленных наличием регионарных и отдаленных метастазов опухоли.

Необходимо подчеркнуть ошибочность укоренившегося мнения, что патогномоничными признаками рака щитовидной железы является наличие больших размеров несмещаемой опухоли, расстройства дыхания. Все эти признаки — свидетельство далеко зашедшего процесса, когда радикальное лечение практически невозможно. Поэтому ориентироваться на такие клинические проявления нельзя. С практической точки зрения, неизмеримо важнее знать начальные проявления заболевания, когда возможно радикальное лечение.