Пропустить навигацию.
Главная

Е.В.Шмидт Д.К. Лунев Н. В. Верещагин Сосудистые заболевания головного и спинного мозга Библиотека практического врача ч 2

Кровоизлияние в ствол мозга встречается значительно реже, чем в большие полушария мозга; по данным Института неврологии АМН СССР, оно отмечено в 5,2% от общего числа больных с кровоизлиянием в мозг. Чаще встречается кровоизлияние в варолиев мост, реже— в средний мозг. При обширных кровоизлияниях в ствол больной, как правило, теряет сознание, отмечается резкая бледность кожных покровов, повторная рвота. Брадикардия быстро сменяется тахикардией. Артериальное давление быстро снижается. Сразу же после инсульта нарушается дыхание, оно становится шумным, сальдированным, с двойным вдохом или выдохом; иногда — типа Чейна — Стокса. При поражении продолговатого мозга дыхание становится слабым, редким, аритмичным, возможны остановки его на длительное время. У многих больных развивается гипертермия до 40—42°С. Часто возникают глазодвигательные нарушенияА— страбизм, анизокория, мидриаз или миоз; узкие зрачки «с булавочную головку» считаются признаком патогномонич-ным для поражения варолиева моста. Может наблюдаться также неподвижный взор, иногда — плавающие движения глазных яблок. Нередко отмечается нистагм, горизонтальный и вертикальный, иногда монокулярный. Глотание нарушено вследствие фарингеального паралича. В начале инсульта, особенно при очаге в оральных

Рис. 25. Кровоизлияние в покрышке и основании варолиева моста с прорывом крови в IV желудочек.

отделах мозгового ствола, отмечается горметония, а иногда и относительно стойкая децеребрационная ригидность; нередко отмечается двустороннее повышение сухожильных рефлексов и наличие защитных и патологических рефлексов. Однако обычно ранняя мышечная гипертония быстро сменяется мышечной гипотонией и атонией.

При обширных очагах в области варолиева моста (рис. 25) у подавляющего большинства больных сразу наступает мышечная атония. Сухожильные и защитные рефлексы не вызываются. Летальный исход наступает быстро, через несколько часов после инсульта, а иногда почти мгновенно.

При ограниченных кровоизлияниях в варолиев мост утраты сознания может не быть, обычно удается определить наличие паралича, последний может охватывать контралатеральные очагу конечности; иногда наблюдается триплегия, изредка — моноплегия руки или ноги. В некоторых случаях развивается альтернирующий синдром Фовилля или Мийяра — Гюблера. Обычно бывают выражены псевдобульбарные явления — дизартрия, дисфагия, тризм, симптомы орального автоматизма.

Для топической диагностики важное значение имеет обнаружение пареза взора «мостового» типа — глаза больного смотрят в сторону парализованных конечностей. Могут возникать изменения сознания типа акинетического мутизма.

Кровоизлияние в ствол часто осложняется прорывом крови в IV желудочек, что ускоряет летальный исход.

Кровоизлияние в мозжечок составляет, по разным статистикам, от 3,4 до 10% от общего количества кровоизлияний в мозг. Чаще они локализуются в глубине полушарий мозжечка, реже — в черве.

Ранняя диагностика кровоизлияний в мозжечок важна для определения показаний к хирургическому вмешательству, которое может оказаться в этих случаях эффективным. Распознавание кровоизлияний в мозжечок затрудняется в связи с тем, что собственно мозжечковые симптомы часто бывает трудно выявить в связи с быстрым прорывом крови в IV желудочек или субарахно-идальное пространство, а также в связи с влиянием очага кровоизлияния на мозговой ствол. Большое значение для диагностики имеет правильная оценка анамнеза, собранного часто со слов лиц, окружающих больного.

Для кровоизлияния в мозжечок характерно внезапное начало заболевания с появления резкой боли в области затылка и шеи, иногда в спине, системного головокружения, рвоты. Речь становится невнятной, смазанной, дизартричной. В начальном периоде сознание обычно остается сохранным, но вскоре утрачивается. При сохранном сознании выявляются мозжечковые симптомы— атаксия, скандированная речь и др. Обращает на себя внимание мышечная гипотония или атония; лишь в шейных мышцах нередко удается отметить напряжение и болезненность. Параличи конечностей, как правило, отсутствуют. Из стволовых симптомов довольно часто отмечается нистагм, узкие зрачки, симптом Гертвига — Мажанди — расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости. При более грубом воздействии на ствол появляются сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения. Иногда отмечаются выраженные менингеальные симптомы, особенно ригидность затылочных мышц. В большинстве случаев кровоизлияния в мозжечок имеют бурное течение с летальным исходом, однако при ограниченных кровоизлияниях возможно более мягкое течение, когда ведущими в клинике являются очаговые мозжечковые симптомы, а общемозговые почти не выражены. Диагностике кровоизлияний в мозжечок может помочь пункция заднего рога бокового желудочка, выявляющая окклюзионную гидроцефалию; жидкость вытекает при этом под высоким давлением и не содержит примеси крови.

Кровь при кровоизлиянии в мозг изменяется почти всегда (В. В. Карташева, Д. К. Лунев, 1960), причем изменения появляются уже в первые часы после инсульта. Обычно имеет место лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов со сдвигом до палочкоядерных и относительная лимфопения. Индекс Кребса (отношение нейт-рофильных лейкоцитов к лимфоцитам) повышен (больше 6). Часто отмечается анэозинофилия. Изменения со стороны крови резче выражены при массивных полушарных кровоизлияниях, оказывающих влияние на ги* поталамическую область и мозговой ствол, и при первичных кровоизлияниях в мозговой ствол. У части больных отмечается повышение гемоглобина и числа эритроцитов.