Пропустить навигацию.
Главная

Гематология Справочник ч 3

При применении современных цитогенетических и молекулярно-генетических исследований различного характера хромосомные аномалии выявляются в гемоноэтических клетках, по данным различных исследователей, у 4-26% больных АА. Наиболее частые из хромосомных аберраций - моносомия 7 и трисомия 8 (Michailo-vaN. et al., 1996; Takeshima M. et al., 1998; Bessho M. et al., 2003). При этом нередко наблюдаемый «переход» АА в миелодиспласти-ческий синдром (МДС), по мнению многих исследователей, вероятно, является отражением существования неидентифнцирован-ного аномального клона или повышенной чувствительности дефектных стволовых клеток к генетически повреждающим факторам (Nissen С, Shurert J., 2002). Последнее закономерно и доказательно имеет место в случаях анемии Фапкони (АФ). При данной форме апластической анемии выявлено, в частности, более быстрое укорочение теломераз в клетках крови, что, по-видимому, играет определенную роль в генетической нестабильности клеток (Li X. et al., 2003). Кроме того, исследования последних лет показали, что при АФ мутировавшие гены продуцируют белки, которые в свою очередь взаимодействуют с протеинами, участвующими в репарации повреждений ДНК (BRCA1, ATM и NRS1) (D'Andrea A. D., Grompe М., 2003; Kulter D. I. et al., 2003). Нарушение процессов репарации как результат таких взаимодействий, по-видимому, является одной из важных причин повышенной чувствительности клеток к ДНК-повреждаюшим воздействиям и наклонности к развитию опухолевых заболеваний у данной категории больных.

Как один из механизмов повреждающего воздействия на кроветворение рассматривается, в частности, нарушение экспрессии нит-роксидсинтетазы, выявляемое в мононуклеарных клетках костного мозга больных АА, что ведет к повышению концентрации оксида азота (Chung I. J. et al., 2003).

При исследовании костномозговых клеток больных АА выявляется целый ряд нарушений, в частности, снижение экспрессии GATA-2 протеина — фактора транскрипции, действующего на ранних стадиях гемопоэза, что может приводить к нарушению процессов пролиферации костномозговых клеток (Вуд М., Банн П., 2000). Продукция ростовых факторов при АА, как правило, не нарушена, и уровень колониестимулирующих факторов в крови больных в норме или даже повышен (Розанова О. Е. и др., 2002; Gu J. et al.,

2002). Этот факт часто рассматривается как показатель сниженной чувствительности гемопоэтических клеток к регуляторным воздействиям. Колониеобразующая способность гемопоэтических клеток, отражающая их функциональную активность, снижена у большинства больных (Абдулкадыров К. М., Бессмельцев С. С, 1995;YongN. S., 1996).

Несмотря на большое внимание, уделяемое проблеме патогенеза АА на протяжении последних десятилетий, остается еще немало нерешенных вопросов, и полной ясности до сих нор не существует. Остаются неясными такие проблемы, как определение первичного звена патогенеза, взаимосвязь АА с такими заболеваниями, как миелодиспластический синдром (МДС) и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ). Тем более что углубленные исследования с применением методов проточной цитометрии позволяют выявить клетки с ПНГ-фенотипом у примерно 50% больных АА (Shresenmeier H. et al., 1995). Существует обоснованное мнение о патогенетической общности этих трех заболеваний (Pavlu J., Ne-cas E., 1998: Nissen С, Shurert J., 2002).

Тем не менее, до сих пор считается, что иммунные механизмы в той или иной степени задействованы во всех случаях заболевания. Свидетельством активных иммунных процессов в костном мозге больных АА являются повышение содержания зрелых и активированных Т-лимфоцитов клеток с фенотипом супрессоров-киллеров, инверсия хелперно-супрессорпого соотношения, закономерно выявляемые у данной группы больных. Также отмечается увеличение содержания продуцируемого активированными Т-лимфоцитами интерферона (ИФ) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНОа). которые способны оказывать ингибирующее действие на гемопоэз. При этом выявлена закономерная связь между уровнем цитокинов и процессами апоптоза. Некоторые авторы также представили данные об увеличении продукции интерлейкина-2 (ИЛ-2), приводящем к экспансии Т-клеточных клонов (Абдулкадыров К. М, Бес-смельцев С. С, 1995; Розанова О. Е. и др., 2002; Yong N. S., 1996; Geissler К. et al., 2002).

По-видимому, существенную роль в развитии заболевания играет и усиленный неконтролируемый триггерный механизм Fas-зависимого апонтоза гемопоэтических клеток (Carella E, Falcao R., 1997; Li X. et al., 2003).

Клиническая картина. Клинические проявления заболевания обусловлены анемическим и геморрагическим синдромом.

Острое начало при АА наблюдается у 12-15% больных и сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагии на коже и слизистых. Более чем у 80% больных заболевание развивается постепенно с нарастающими проявлениями анемического и геморрагического синдрома. У части больных (в среднем до 20%) даже с тАА при первичном обследовании видимых геморрагических проявлений не отмечается (Абдулкадыров К. М. и др., 1998).

Анемия Фанкони характеризуется своеобразной клинической картиной, в которой, наряду с проявлениями аплазии костного мозга и цитопении, имеют место также физические аномалии (низ-корослость, отставание в развитии), «кофейные» пятна на коже.

В анализах крови выявляется панцитопения: различной степени выраженности анемия нормохромного характера, лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом, тромбоци-топеция — часто глубокая до выявления единичных кровяных пластинок в мазках крови. Количество ретикулоцитов снижено как проявление гипорегенераторного характера анемии.