Пропустить навигацию.
Главная

ГИНЕКОЛОГИЯ За редакцією академіка НАН України професора В.І. Грищенка ч 6

Колоті, різані І вогнепальні рани статевих органів

Поранення гострими предметами і інструментами або вогнепальною зброєю можуть залишити після себе прості гладкі рани м'яких статевих частин або найскладніші пошкодження не тільки статевих, але і черевних органів.

Поранення внутрішніх статевих органів зустрічаються рідко, в зв'язку з їх захищеним положенням в тазу. Лише при вагітності матка виходить з свого захищеного положення і може бути травмована. Однозначної тактики при поєднанні травми з вагітністю немає в зв’язку з різним типом можливий пошкоджень, однак у всіх випадках потрібне випорожнення матки - одномоментно (до 16 тижнів) або шляхом кесаревого розтину. За наявності супутнього пошкодження кишечника більшість авторів схиляється до видалення органу (в ранні терміни без попереднього випорожнення).

Основним в лікуванні подібних ран є їх первинна хірургічна обробка. Її мета - видалити нежиттєздатні тканини з мікрофлорою, що знаходиться у них І тим самим попередити розвиток раньової Інфекції.

Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку (ПХО) рани, яка проводиться в першу добу після поранення, відстрочену - протягом другої доби і пізню - через 48 годин після поранення. Чим раніше зроблена ПХО, тим більша ймовірність попередження Інфекційних ускладнень в рані.

ПХО колотих непроникаючих ран без пошкодження великих судин І різаних рак, не проникаючих глибше за рівень підшкіряної жирової клітковини, не виконують. ПХО повинна бути одномоментною і радикальною, тобто вона повинна виконуватися в один етап і в процесі її повинні бути повністю видалені нежиттєздатні тканини. Обробка полягає в висіченні країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень. Якщо рана вузька і глибока, або є кишені, то заздалегідь рану розширюють. Товщина шара тканин, що видаляють, коливається від 0,5 см до 1 см. Після розтину рани видаляють обривки одягу, згустки крові, вільно лежачі чужорідні тіла і приступають до висічення розтрощених тканин. М’язи видаляють в межах здорових тканин. Нежиттєздатні м'язи темно-червоного кольору, тьмяні, не кровоточать на розрізі І не скорочуються при доторканні пінцетом. При проведенні обробки рани необхідна ретельна зупинка кровотечі. Якщо при хірургічній обробці рани нежиттєздатні тканини повністю видалені, рану зашивають.

Пізня хірургічна обробка виконується за тими ж правилами, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення чужорідних тіл, очищення рани від бруду, висічення некроти-зованих тканин, розкриття кишень, гематом, абсцесів, щоб забезпечити безперешкодне виділення раньового секрету. Висічення тканин, як правило, не проводять через небезпеку генералізації Інфекції. Надалі рана ведеться відкритим способом. При глибоких ранах після їх обробки вводиться відсмоктуючий дренаж з системою для промивання рани.

Завершальним етапом хірургічної обробки рани є первинний шов, поновлюючий анатомічну безперервність тканин. Метою його є попередження повторного інфікування рани і створення умов для загоєння рани первинним натягненням. Первинний шов накладається в першу добу після поранення. Первинно-відстрочений шов накладається в термін від 5 до 7 днів після первинної хірургічної обробки рани до появи грануляцій за умови, що не сталося нагноєння рани. Заключним етапом ПХО, відстроченим на деякий час, є вторинний шов. Його накладають на гранулюючу рану в умовах, коли небезпека нагноєння минула. Терміни застосування вторинного шва - від декількох днів до декількох місяців. Ранній вторинний шов накладається на гранулюючу рану в терміни від 8 до 15 днів. Краї рани ще жваві, висічення їх не проводять.

Пізній вторинний шов накладають через 2 тижні, коли сталися рубцеві зміни в краях і стінках рани. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках неможливо, тому проводять мобілізацію країв рани і висічення рубцевої тканини. Свідченням до терміну накладання вторинного шва є нормалізація температури тіла, складу крові, задовільний загальний стан хворого, а з боку рани зникнення набряку і гіперемії шкіри навколо неї, повне очищення від гною і некротичних тканин, наявність соковитих і яскравих грануляцій.

Застосовуються різні види швів, але незалежно від вигляду шва необхідно дотримувати основне правило: в рані не повинно залишатися замкнених порожнин, кишень. Адаптація країв і стінок рани виконується максимально. Шви повинні бути такими, що знімаються. У зашитій рані не повинні залишатися лігатури не тільки з матеріалу, що не розсмоктується, але і з кетгута для уникнення нагноєння. При ранніх вторинних швах грануляційну тканину необхідно зберігати, що спрощує техніку операції і зберігає бар'єрну функцію грануляційної тканини перешкоджаючої поширенню Інфекції в навколишні тканини.

Обробка вогнепальних ран

Вогнепальні рани займають серед пошкоджень особливе місце. Рани обробляються на основі спеціальних правил:

1. Вогнепальна рана завжди забруднена, при цьому завжди є значне пошкодження тканин, що розташовані навколо раневого каналу.

2. Вогнепальні рани висікаються таким же чином, як і інші рани, при чому звичайно розтинається і раневий канал. Зруйнована тканина видаляється, і в раневий канал вводяться дренажі для активної аспірації.

3. Після висічення рани шкіра не закривається, а при сприятливих умовах рана тільки зменшується декількома ситуаційними швами; при цьому треба стежити за тим, щоб шкіра не натягувалася і не перешкоджала стоку раневого секрету. У разі необхідності в освіжену вогнепальну рану вводяться дренажі для попередження застою секрету з раневої поверхні.

4. Після первинної обробки починається профілактична антибак-терійна терапія.