Пропустить навигацию.
Главная

ГИНЕКОЛОГИЯ За редакцією академіка НАН України професора В.І. Грищенка ч8

Міхурово-піхвові свищі. Виникають внаслідок Ішемії, викликаної притисненням стінки сечового міхура голівкою плоду, при оперативному розродженні (накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції плоду, ембріотомії), кесаревому розтині, пораненнях чи трофічних розладах при виконанні гінекологічних операцій (рис. 1).

Головний симптом - мимовільне виділення сечі. При травмі з'являється в перші дні після операції, при трофічних порушеннях стінки сечового міхура - у більш пізній термін. Кількість сечі, що втрачається, залежить від діаметру свища. Бувають одиночні і численні свищі. Має значення форма фістул (кругла, овальна, напівмісячна й ін.). Якщо фістула має клапан, хворі у певному положенні можуть утримувати сечу. Певну роль грає локалізація фістул: якщо свищ знаходиться біля верхівки сечового міхура, хворі не втрачають сечу у вертикальному положенні. Захворювання супроводжується циститом і вираженими болями, обумовленими осадженням солей і утворенням каменів.

Рис. 1. Міхурово-піхвовий свищ

Діагностика ґрунтується на результатах огляду, пальпації, лабораторних, ендоскопічних І рентгенологічних дослідженнях. Виявленню свищів сприяє огляд піхби в дзеркалах; уведення пофарбованої рідини в сечовий міхур і появу її в піхві; уведення металевого катетера в сечовий міхур І матковий зонд через фістулу, при їхньому зіткненні з'являється металевий звук. Цистоскопічне дослідження дозволяє встановити локалізацію фістул, їхню форму, величину і відношення до усть сечоводів.

Консервативне лікування - відведення сечі за допомогою уретрального катетера з одночасним тампонуванням піхви мазевими тампонами (не більше 10-12 діб). Припікання країв фістул розчином нітрату срібла чи настойкою йоду, діатермокоагуляція, фульгурація і гальванокаустика призводять до утворення струпа, після відторгнення якого фістула рубцюється.

Оперативне лікування полягає у відновленні довільного сечовипускання природним шляхом, для чого роблять роз'єднання міхуро-вої і піхвової стінок, ліквідовуючи повідомлення між ними (рис. 1).

Завжди треба видаляти рубцеву тканину фістули, щоб без натягування з'єднати краї рани.

Великий внесок у лікування сечогенітальних свищів внесли Д.О. Отт, Д.В. Кан, Ф.А. Клепиков. Ефективність фістулопластики залежить від методики фістулорафіїі й оперативного доступу. Існують такі варіанти оперативних доступів: черезпіхвовий, черезміхуровий, абдомінальний, комбінований. Доступ повинен дозволити відокремити сечовий міхур від стінки піхви і створити хорошу рухливість країв фістули. Друга умова - розбіжність швів на піхві і сечовому міхурі.

Показання до черезпіхвового доступу низькі: свищі, розташовані далеко від усть сечоводів.

Показання до черезміхурового доступу високі: свищі, розташовані близько до усть сечоводів, вузька стенозована піхва. Абдомінальний черезочеревинний доступ дозволяє широко мобілізувати фістулу І ретельно її ушити, укриваючи ділянку швів лоскутом сальника.

Міхурово-матковІ свкщі утворюються при кесаревому розтині в нижньому матковому сегменті, розриві матки в пологах, при тазовому передлежанні, після штучного аборту, при абсцесах малого таза. Частота їх серед сечостатевих свищів від 1,4 до 10,4 % (у середньому - 5,5 %). Основні симптоми: болі, що підсилюються, унизу живота, обумовлені надходженням сечі в матку, мимовільне виділення сечі, циклічна меноурія (симптом Юссіфа), помилкова аменорея. Діагностиці сприяє огляд піхви в дзеркалах, при якому виявляється витікання сечі з матки, зондування матки, цистоскопія, метросальпінгогра-фія, вагінографія, ультразвукове дослідження. Лікування в основному оперативне - черезпіхвовим, череміхуровим, абдомінальним доступом.

Вибір доступу запежить від локалізації свища, його розмірів І відношення до усть сечоводів. Принцип методу ушивання міхурово-маткових свищів полягає в розщепленні тканин, створенні рухливості органів і роздільного ушивання дефектів у оечовому міхурі (безупинні чи вузлуваті 2 ряди швів, дексон № 1) І матці (2-рядним безупинним швом) з обов’язковим дренуванням черевної порожнини, сечового міхура І порожнини матки протягом 7-8 доби. Після фістулопластики рекомендується стримування від статевого життя протягом 3-4 місяців, надалі - запобігання вагітності. Розродження - шляхом екстрапе-ритонеального кесаревого розтину.

Міхурово-придатхові свищі утворюються в результаті прориву гнійних тубсюваріальних пухлин, дермоїдних кіст у сечовий міхур. Провідний симптом - постійне виділення гнійної сечі. У діагностиці важливі цистоскопія, цистографія з заповненням гнійної порожнини рентгенконтрастною речовиною. Лікування - видалення гнійного осередка І відновлення цілісності сечового міхура.

Сечовідно-піхвові І сечовідно-маткові свищі утворюються внаслідок порушення васкуляризації чи поранення сечоводів під час гінекологічних операцій, особливо з приводу злоякісних новоутворень, шийкової фіброміоми матки, ендометріозу, інтралігаментарних кіст. Клінічно формуванню сечовідно-піхвових свищів передує лихоманка, болі в поперековій ділянці, дизуричні явища, лейкоцитурія, еритроци-турія. Характерне постійне підтікання сечі з піхви, що з'являється відразу після операції (травматичні свищі) чи через кілька днів (трофічні свищі) у сполученні з нормальним сечовипусканням. Згодом кількість сечі, що надходить через піхву, зменшується у зв’язку з руйнуванням ниркової паренхіми. При припиненні виділення сечі відзначаються болі, обумовлені уретерогідронефрозом, і лихоманка.