Пропустить навигацию.
Главная

Кански, Д. Клиническая офтальмология ч6

Лечение

Лечение хирургическое, имеющее целью исключение аневризматического мешка из внутричерепного кровообращения с сохранением исходной артерии. На шейку аневризмы накладывают клипсу, реже в просвет аневризмы устанавливают спираль из мягкого металла.

Нейроофтальмологические аспекты

Поражения глазодвигательных нервов

1. Изолированное поражение III ЧН можно наблюдать при компрессии аневризмой задней соединительной артерии в месте ее слияния с внутренней сонной артерией в субарахноидальпом пространстве (см. рис. 18.77). Проявляется обычно ипсилатеральной лобной головной болью и полным поражением III ЧН (с внутренней офтальмоплегией).

N15: Важным симптомом поражения кавернозного синуса является потеря чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва.

Зрительные нарушения

1. Монокулярные зрительные нарушения наиболее часто связаны с компрессией интракраниальной части ЗН аневризмами внутренней сонной артерии вблизи начала глазной артерии (см. рис. 18.93). Клиническая картина: острое или прогрессирующее одностороннее снижение зрения, иногда сопровождающееся орбитальной болью, что может быть ошибочно принято за ретробульбарный неврит.

2. Дефекты поля зрения в носовой части поля зрения может вызывать гигантская аневризма вблизи начала глазной артерии. Изредка гигантская аневризма может сдавливать хиазму сбоку, являясь причиной назального дефекта, который сначала является односторонним, но может стать двухсторонним, если хиазма отдавливается к противоположной сонной артерии. Гомонимные дефекты и корковая слепота могут быть связаны с преходящей или постоянной ишемией ретрохиазмальных зрительных путей.

УУЯ: Интактность зрачка при полном поражении II ЧН почти всегда исключает аневризму. Боль отсутствует редко, однако ее отсутствие не исключает наличие аневризмы.

ЫВ: Каротидные аневризмы могут проникать в турецкое седло, имитируя аденомы гипофиза.

2. Изолированное поражение VI ЧН может быть вызвано аневризмой интракавернозной части внутренней сонной артерии, и очень редко — при повреждении в субарахноидальпом пространстве.

3. Сочетанные поражения III и VI ЧН имеют место при интракавернозных каротидных аневризмах, однако также могут встречаться при другой патологии кавернозного синуса. IV ЧН тоже может быть поврежден, что часто остается незамеченным на фоне других поражений. Несмотря на то, что парасимпатическая иннервация обычно нарушена, мидриаз может отсутствовать; зрачок даже может быть сужен из-за сопутствующего поражения симпатических волокон.

О

Рис. 18.111

Синдром Terson: (а) интрарети-нальные кровоизлияния и большое субгиалоидное кровоизлияние; (б) отечный диск зрительного нерва, окруженный субгиалоид-ными кровоизлияниями (предоставлено Wilmer Institute)

Синдром ТеГБОП

Синдром Тсгбоп относят к комбинации внутриглазного п субарахиоидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы, чаще всего передней соединительной артерии. Однако внутриглазное кровоизлияние также может появляться при субдуральной гематоме и остром повышении ВЧД другой этиологии. Кровоизлияние часто двухстороннее, обычно интраретинальное или преретинальиое (рис. 18.111); в последнем случае кровь может прорываться в стекловидное тело. Вероятно, внутриглазное кровоизлияние является следствием застоя в венах сетчатки, связанного с повышением давления в кавернозном синусе. Витреальное кровоизлияние обычно спонтанно рассасывается в течение нескольких месяцев; долговременный прогноз по зрению в боль-шинстпс случаев хороший. При обширном двухстороннем кровоизлиянии может потребоваться ранняя витрэктомия.

Л'/?:Застойный диск может быть признаком субарах-ноидального кровоизлияния. Повышение ВЧД может быть вызвано блокадой тока ЦСЖ в желудочковой системе (обструктивная гидроцефалия) или нарушением всасывания ворсинками паутинной оболочки.

Миастения gravis

Миастения gravis — это редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся слабостью и утомляемостью произвольной мускулатуры. У женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Диагностические тесты включают пробу с эдрофонием, определение уровня антител к ацетидходиновым рецепторам в сыворотке и электро-миографию. Миастения gravis может быть: (а) глазной,

(б) бульбарной, (в) генерализованной (см. главу 20).

Глазные проявления

Глазные симптомы встречаются в 90% случаев, а в 60% — являются основными. Они характеризуются с л еду ю щ И М И II ро я вл е Н И я М11.

1. Птоз развивается постепенно, билатерально и часто асимметрично.

• Более выражен в конце дня, менее всего — при пробуждении.

• Усиливается после продолжительного взгляда вверх из-за утомления.

• Если одно веко будет поднято рукой, когда пациент смотрит вверх, появятся мелкие колебательные движения парного века.

• Симптом Cogan — подергивание века вверх после опускания взгляда сверху в первичную позицию.

• Положительный тест со льдом: птоз уменьшается

т

после прикладывания льда к веку в течение 2 мин. Тест негативен при немиастеническом птозе.

2. Диплопия часто вертикальная, однако может поражать любую или все экстраокудярные мышцы. Может встречаться исевдомежъядерная офтадьмоиде-

гия. Пациенту со стабильной девиацией помогает хирургическое вмешательство на мышцах, инъекция токсина CI. botulinum или их комбинация.

3. Нистагмоидные движения могут отмечаться в крайних отведениях взора.

Тест с эдрофонием