Пропустить навигацию.
Главная

Лечение ВИЧ-инфекции Ч 2

Стратегия

Существующими средствами добиться излечения ВИЧ-инфекции пока нельзя. У некоторых детей вирусная нагрузка остается ниже измеримого уровня в течение нескольких лет, и специфические антитела к ВИЧ у них не определяются. Однако даже у них ВИЧ можно обнаружить с помощью ультрачувствитель-ного анализа (Persaud, 2004). Поэтому риск и пользу АРТ необходимо соотносить у каждого ребенка индивидуально. АРТ с перерывами в лечении или плохим соблюдением назначений может принести больше вреда, чем пользы. Решение о начале терапии имеет для ребенка и его семьи кардинальное значение. Обычно это означает, что ребенок должен будет принимать АРВ препараты всю жизнь. Плановые перерывы в лечении у детей и подростков в контролируемых испытаниях не изучались. Ретроспективный анализ неплановых перерывов в лечении у детей показал значительное снижение доли лимфоцитов CD4 на 6,6% в год (Gibb, 2004). Изучение плановых перерывов в лечении ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от числа лимфоцитов CD4 сегодня проводится в рамках исследования PENT A (Pediatric European Network for Treatment of AIDS) (PENTA11).

В табл. 5 показаны схемы АРТ, рекомендуемые для детей. В американском исследовании PACTG 338, в которое вошли 297 детей, было показано, что схемы, содержащие ИП, эффективнее, чем двухкомпонентные схемы, содержащие 2 НИОТ. Кажется целесообразным начинать лечение со схем, содержащих две группы препаратов (2 НИОТ + ИП или 2 НИОТ + ННИОТ), чтобы сохранить одну или две группы препаратов для будущих замен АРТ. Если при лечении не будет достигнуто полное подавление вируса, высока вероятность перекрестной устойчивости к ННИОТ и ИП. Поэтому сохранение резервной группы препаратов может быть полезным для долгосрочной эффективности лечения. Однако в недавнем исследовании PACTG 256 активная тактика с использованием 3 групп препаратов (НИОТ + ННИОТ + ИП) привела к высокоэффективному и длительному снижению вирусной нагрузки (у 72% больных в течение более 4 лет), особенно у детей, у которых лечение было начато рано (< 3 мес) (Luzuriaga, 2004). В связи с

малым числом детей и подростков с ВИЧ-инфекцией, рекомендуется всех детей, получающих АРТ, включать в кооперированные клинические испытания (например испытание РБМТЛ, http://www.pentatrials.org, тел. д-р Диана Гибб ++ 44 20 7670 4709; Линда Харпер ++ 44 20 7670 4791). Сегодня проходит объединенное исследование РБКРЛСТ 1, в котором участвуют группы РБМТЛ и РЛСТв. Один из вопросов, на которые должно дать ответ это исследование — какая из схем у детей более эффективна — 2НИОТ + ИП или 2 НИОТ + ННИОТ.

Таблица 5. Рекомендуемые схемы АРТ для детей
Схемы
Рекомендации

НИОТ* 1 + НИОТ 2 + ИП**
Включить ребенка в кооперированное клиническое испытание (напри-

или
мер РБЫРЛСТ 1)

НИОТ 1 + НИОТ 2 + ННИОТ ***

* = Нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, ламивудин, ставудин, абакавир, эмтрици-табин, тенофовир).

** = Ингибитор протеазы (нелфинавир, лопинавир/ритонавир, атазанавир, индинавир, ампренавир. Ритонавир в качестве усилителя).

*** = Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренз).

В плацебо контролируемом американском исследовании СМЛЛ3006, в которое вошли дети, получавшие ранее АРВ препараты, трехкомпонентная терапия НИОТ была более эффективной, чем лечение двумя НИОТ (8ае7-Ь1огеш, 2001). Однако то, что дети ранее уже получали АРТ, является важной оговоркой. У взрослых комбинации трех НИОТ менее эффективны, чем комбинация НИОТ с ИП или ННИОТ. В настоящее время данных об использовании трех НИОТ в качестве начальной схемы лечения у детей нет.

Группы АРВ препаратов

Ниже описаны различные группы АРВ препаратов, которые сегодня используются в педиатрии, особенности их применения у детей, дозы и побочные эффекты. Все препараты могут вызвать тошноту, рвоту, лихорадку, головную боль, понос, сыпь и потерю аппетита.

Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Для лечения ВИЧ-инфекции у детей НИОТ используются уже больше 15 лет. Комбинация 2 НИОТ в составе ВААРТ эффективна и хорошо переносится. Тяжелые побочные эффекты встречаются редко, но могут угрожать жизни, например лактацидоз и жировая дистрофия печени. Другие побочные эффекты — нейромышечная дисфункция, кардиомиопатия, панцитопения, панкреатит и нейропатия. По-видимому, все эти побочные эффекты обусловлены митохондриальной токсичностью НИОТ. Из-за фармакологического и противовирусного антагонизма, а также взаимного усиления нейротоксичности следующие комбинации не рекомендуются: зидовудин + ставудин, диданозин + ставудин (не для первой линии), зальци-табин + диданозин, ставудин + зальцитабин и ламивудин + зальцитабин. Менее токсичны для митохондрий следующие НИОТ: ламивудин, абакавир, эмтрицитабин и тенофовир.

Зидовудин (Ретровир™) выпускается в виде сиропа, капсул, таблеток и концентрата для инъекций или в/в введения. Доза составляет 180 мг/м2 внутрь каждые 12 ч. Максимальная доза — 300 мг каждые 12 ч.

Ламивудин (Эпивир™) выпускается в форме раствора для приема внутрь и таблеток. Доза составляет 4 мг/кг каждые 12 ч, максимальная доза 150 мг каждые 12 ч. Для старших детей и подростков (масса тела более 35 кг) можно назначать комбинацию с зидовудином (Комбивир™) и благодаря этому сократить число таблеток, которое необходимо принимать в сутки. У взрослых ламивудин показал противовирусную активность против вируса гепатита В. Поэтому у детей с хроническим гепатитом В важно включать этот препарат в схему ВААРТ. Схема с абакавиром для однократного приема в сутки не уступает в эффективности схемам с двукратным приемом в сутки (исследование РБМТЛ 13).