Пропустить навигацию.
Главная

Личностные расстройства Ц. П Короленко, Н. В. Дмитриева ч 2

«Меня буквально несло, ия не хочу об этом вспоминать». Такие редкие состояния мало изучены.

Дж. Кролл (J. Kroll) Г18] находит, что пациенты с ПЛР, также как и пациенты с ПТСР, страдают от «нарушения потока сознания». Феномен проявляется в неспособности «выключать» поток сознания, который становится собственным врагом пациента. Поток сознания включает воспоминания о травмирующих событиях, вторжение имиджей, отрицательные самокомментарии, диссоциативные воспоминания, фантазии, разработку переживаний детского насилия. Все это проносится с большой скоростью «подобно телетайпной ленте».

Необходимо решить, вызвана ли суицидальность пациента желанием таким образом получить в ответ проявления симпатии (типично для пограничной динамики) или же мотивацией является отчаяние и безнадежность (депрессивное психическое состояние).

Дж. Гандерсон (J. Gunderson) Г8] указывает, что ПЛР может сочетаться с ПТСР (30 %), булимией (20 %), анорексией (5 %), злоупотреблением веществами (35 %), злоупотреблением только алкоголем (25 %), нарциссическим личностным расстройством (25 %), антисоциальным личностным расстройством (25 %) и др.

Дж. Гандерсон приводит данные из различных источников, свидетельствующие о том, что почти все пациенты с ПЛР имеют симптомы депрессивных нарушений - «по крайней мере половина - большого депрессивного расстройства, дистимии, или обоих» Г8, с. 39]. Несмотря на это, описательные характеристики пациентов разнообразны: в одних случаях может наблюдаться мрачность, «сжатость», в других - гневливость, импульсивность. В то же время в ряде исследований Г19, 22] устанавливается, что качество депрессивных переживаний пациентов уникально и отличается от депрессий у других пациентов. Авторы подчеркивают пустоту, примитивную вину и негативные, обесценивающие подходы - признаки, типичные для депрессии при ПЛР.

При сочетании ПЛР с большим депрессивным расстройством (БДР) возможны затруднения в оценке того, какой из диагнозов приоритетен Г22]). Проблема возникает, когда пациент имеет симптомы БДР в контексте нарушенных межличностных отношений с угрозой сепарации и с возникновением суицидных импульсов или действий.

0. Кернберг Г12] описал ПЛР пациентов с точки зрения психоанализа. Автор обнаружил четыре ключевые характеристики, определяющие точность диагноза:

1. Неспецифическое проявление слабости ego.

2. Сдвиг в сторону первичного мыслительного процесса.

3. Наличие специфических психологических защит.

4. Патологические интернализированные объекты.

М. Стоун Г31] акцентирует внимание на том, что развитие пациентов с ПЛР прерывается на фазе сепарации - индивидуации Г21]. В периоде 16-30 месяцев дети начинают исследовать окружающий их мир как состоящий из объектов, отделенных от матери. Они осторожно отдаляются от нее на небольшую дистанцию, постоянно возвращаясь к ней как к источнику поддержки и безопасности. Пациенты с ПЛР рассматриваются автором в контексте постоянного возвращения к борьбе за автономию. У них не формируется постоянных объектных отношений и присутствует страх, что попытка отделиться приведет к исчезновению значимых для них людей, без которых они не смогут жить.

Фрустрация привязанности к родителям приводит в детстве к поиску замещающих «переходных объектов». Первыми являются мягкие игрушки-животные. Они часто замещают отсутствующих физически или психологически родителей. А. Шмальна (A. Schmalny) с соавт. Г24] обратили внимание на то, что среди взрослых пациентов, находящихся в условиях больницы, больные с ПЛР очень часто приносят с собой в палаты игрушечных животных, что создает им условия психологического комфорта. Корреляция сПЛР составила 61 %.

При дифференциации пограничного расстройства с шизофреническим процессом следует отметить наличие похожих на шизофрению эпизодов. Например, повторяющиеся периоды отказа могут напоминать простую форму шизофрении (по ICD-10). При возникновении подозрительности, связанной с прорывом в «Я» архетипов, например, архетипа врага, состояние следует дифференцировать с параноидной формой шизофрении.

Эмоциональные состояния у лиц с пограничным расстройством могут приближаться по своим проявлениям к большим депрессиям. Возникновение депрессивных симптомов во многом связано с плохим отношением к себе. «Спасением» таких пациентов является отсутствие «спаянности» «Я», что способствует кратковременности депрессивной симптоматики.

Бывает необходима дифференциация и с гистрионическим расстройством при легкой «смене» симптоматики. Поведение таких пациентов может восприниматься как несерьезное и ролевое.

ПЛР имеет симптомы, объединяющие это расстройство с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). К ним, прежде всего, относится нарушение «потока сознания» [18]. Объединяющий оба расстройства признак заключается в невозможности изменить или «выключить» поток сознания, который становится врагом пациентки/пациента. В потоке сознания присутствуют воспоминания о травмирующих событиях, вторгающиеся имиджи, отрицательные самооценки, фантастические переработки событий детства, неприятные соматические переживания, состояния тревоги, мстительности, гнева. Тем не менее ПЛР и ПТСР не являются идентичными. У большинства подвергшихся насилию детей не развивается ПЛР, и не каждый индивидуум с ПЛР испытывал насилие в детстве. Кроме того, сама клиническая картина ПТСР имеет ряд характерных признаков, отличающихся от таковых при ПЛР.

ПОГРАНИЧНАЯ ЛИЧНОСТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Пограничная личностная организация (ПЛО) отличается от симптомов и поведения, присущих ПЛР и входящих в критерии РЭМ-М. ПЛО, по существу включает лиц, не набирающих достаточного количества критериев для диагностики ПЛР, но проявляющих ряд характерных для последнего признаков, которые вызывают психологический дискомфорт и затрудняют психосоциальную адаптацию. Характеристики ПЛО включают [12]:

1) примитивные психологические механизмы;