Пропустить навигацию.
Главная

Л.Н. Василевская В.И. Грищенко H.A. Щербина В.П. Юровская ГИНЕКОЛОГИЯ ч 3

Лечение. Зависит от формы заболевания. Целью проводимой терапии является восстановление овуляторного менструального цикла и нарушенной репродуктивной функции женщины. При всех клинических вариантах синдрома лечение начинают с консервативной терапии клостильбеги-том (кломифен), который вызывает овуляцию путем воздействия на высвобождение рилизинг-гормонов в гипоталамусе, Препарат назначают с 5-го дня от начала менструальноподобной реакции или после диагностического выскабливания и вводят в течение 5 дней по 50-100 мг ежедневно. Лечение проводится в течение 3 месяцев под обязательным кольпоцитологическим контролем для предотвращения развития синдрома гиперстимуляции яичников. При отсутствии положительного эффекта (овуляция не наступает в течение 2-3 циклов) лечение следует прекратить и направить больную для хирургического лечения. С этой целью производят как лапаротомическую операцию —-двустороннюю резекцию яичников (см. главу «Типичные гинекологические операции*), так и лапароскопические операции — клиновидная резекция, демедуляция, декапсу-ляция, декортикация, диатермокаутеризация, электропункту ра, лазерная вапоризация углекислым или аргоновым лазером. Вапоризации (испарению) подвергаются все видимые кистозные образования.

При надпочечниковой форме синдрома проводится терапия преднизолоном или дексаметазоном с последующей операцией. В послеоперационном периоде также показано применение дексаметазона.

Выявление любой формы синдрома поликистозных яичников должно расцениваться как фактор риска злокачественного новообразования эндометрия, так как каждая форма может сопровождаться его гиперплазией с последующим переходом в рак.

Синдром Шихана

Синдром Шихана развивается вследствие некроза гипофиза и связанной с ним гипофункции эндокринных желез, находящихся под воздействием тройных гипофизарных гормонов, и характеризуется симптомокомплексом, клинически проявляющимся в снижении функции периферических эндокринных желез. Впервые описан в 193 7 году

Н. Sheehan, который научно обосновал- зависимость гипофункции передней доли гипофиза от имевшейся рапее кро-вонотери в родах. Развивается синдром у женщин, перенесших массивную кровопотерю при беременности или родах, если не проведено адекватное возмещение кровопоте-ри. Установлено, что синдром Шихана развивается у 25% женщин, перенесших кровопотерю в родах в количестве до 800 мл, у 50% при кровопотере до 1000,0 и у 75% женщин с кровопотерей свыше 1000,0.

Патогенез. Существует ряд теорий возникновения синдрома Шихана. По мнению описавшего его автора, у всех рожениц, даже во время неосложненных родов, уменьшается приток крови к передней доле гипофиза. При кровотечении приток крови к гипофизу еще более резко сокращается, что ведет к его ишемии и некрозу. Однако развитие синдрома наблюдается далеко не у всех женщин, перенесших массивную кровопотерю в родах. Возникновение синдрома Шихана и степень его тяжести зависят от нескольких Причин, одной из которых является объем поражения гипофиза. Незначительные участки некроза гипофиза, имеющего большие резервные возможности, не вызывают развития этого синдрома или заболевание проявляется в стерхой форме. Только при поражении до 80-90% ткани гипофиза формируется типичная картина синдрома Шихана; более массивное поражение гипофиза несовместимо с жизнью.

В развитии синдрома Шихана имеет значение также объем кровопотери. У женщин с тяжелым течением синдрома средняя кровопотеря в 2 раза больше (2000 мл), чем при стертых формах (1000 мл). Значительную роль играет преморбидный фон: хронические инфекции и интоксикации, осложнения предыдущих беременностей и родов, нарушения функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, осложнения во время последней беременности. Особенно большое значение придается позднему токсикозу беременных, который сопровождается распространенным спазмом артериол и капилляров, вследствие чего даже сравнительно небольшое кровотечение в родах может привести к некрозу гипофиза. В развитии синдрома Шихана определенную роль играют особенности кровоснабжения гипофиза. Установлено, что центральная артерия и спи-рельная артериола, питающие аденогипофиз, имеют сфинктеры, которые во время кровотечения сокращаются, что приводит к ишемии и некрозу этой железы. У женщин, получавших в родах питуитрин а препараты спорыньи для стимуляции родовой деятельности или сокращения матки при кровотечении, значительно чаще возникает спазм сосудов гипофиза. Некроз его может быть следствием массивной внутрисосудистой коагуляции крови (синдром ДВС), которая возникает в сосудах внутренних органов, в том числе гипофиза, в результате массивной кровопотери или как следствие проникновения в материнский кровоток тромбопластина, освобождающегося при отделении плацен-ты. Существует точка зрения, что некрозу гипофиза способствует физиологическая гипертрофия передней его доли, наступающая при беременности. Предрасполагающим моментом могут также явиться частые повторные роды (с промежутком до 2-х лет).

Клиника. Чаще всего синдром Шихана развивается в сроки от 3 мес до 10 лет и более после беременности или родов, осложненных кровотечением. Как правило, заболевание начинается постепенно, протекает длительно и часто приводит к полной потер>е трудоспособности.

Синдром Шихана характеризуется большой вариабельностью клинической картины и постепенным прогрессированием симптомов, что обусловлено различными сроками вовлечения в патологический процесс желез внутренней секреции. Самым ранним и наиболее постоянным симптомом заболевания является прекращение или отсутствие лактации (подавление продукции пролактина). Несколько позже возникают признаки гипофункции яичников с развитием гипоменструального синдрома или переходящей в аменорею. Затем начинает проявляться дефеминизация, исчезают вторичные половые признаки, возникает бесплодие, прогрессирует атрофия половых органов.