Пропустить навигацию.
Главная

Маколкин В.И., Овчаренко СИ. Внутренние болезни: Учебник. — 5-е изд., перераб. М16 ч 2

В связи с этим все лекарственные средства для лечения ХСН можно Разделить на три основные группы:

1. Основные — ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики, р-адреноблока-торы, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (аль-Дактон).

2. Дополнительные средства — блокаторы рецепторов к ангиотензину II (Для больных, плохо переносящих прием ИАПФ), ингибиторы вазопепти-Д33 (омапатрилат) — нейрогормональный модулятор, превосходящий по

ИАПФ ("но требующий уточнения его действенности ц

3. Вспомогательные средства — их применение диктуется особыми клиническими ситуациями, они не являются препаратами для лечения самой ХСН. К ним относятся:

— антагодисты кальция (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертонии);

— пролонгированные нитраты — при упорной стенокардии;

— антиаритмические средства (в основном III класса при опасных для жизни желудочковых аритмиях);

— ацетилсалициловая кислота (у больных, для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркта миокарда);

— непрямые антикоагулянты (при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с мерцательной аритмией, внутрисер-дечных тромбах, после операций на сердце);

— глюкокортикостероиды (симптоматическое средство при упорной гипотонии);

— цитопротекторы (триметазидин) для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН, развившейся вследствие ИБС.

• Разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН занимает важное место в лечении. С этой целью назначают ИАПФ, которые препятствуют переходу ангиотензина I в ангио-тензин II, обладающего мощным вазопрессорным действием и стимулирующего образование альдостерона. Кроме того, ИАПФ снижает избыточный синтез норадреналина и вазопрессина. Особенностью ИАПФ является их воздействие не только на циркулирующие, но и на локальные органные (тканевые) РААС. Комплекс этих влияний определяет широкий спектр клинических эффектов ИАПФ: снижение преднагрузки (за счет расширения венозных сосудов) и постнагрузки (за счет снижения периферического сосудистого сопротивления); снижение ЧСС и АД; блокирование ремоде-лирования левого желудочка и крупных сосудов; уменьшение гипертрофии и дилатации левого желудочка; диуретическое действие; нормализация и предотвращение электролитных нарушений; антиаритмические эффекты. ИАПФ короткого действия — каптоприл — назначают в дозе 25— 50 мг/сут, разделенных на 2—4 приема. ИАПФ пролонгированного действия (они действуют в течение 12—24 ч) — эналаприл назначают в дозе 10—20 мг/сут в 2 приема, другой пролонгированный ИАПФ — рамиприл назначают в меньших дозах — 2,5—5 мг/сут в 1—2 приема; лизиноприл — в дозе 10—20 мг/сут, периндоприл — в дозе 4—6 мг/сут. Для достижения терапевтического эффекта ИАПФ следует принимать не менее 2—4 нед, в дальнейшем препарат принимают практически постоянно. Стартовая доза ИАПФ должна составлять '/4—'Л от максимальной дозы для предотвращения так называемого эффекта первой дозы, заключающегося в развитии гипотонии. Для предотвращения этого явления следует придерживаться определенных правил: не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения ИАПФ (за 24 ч отменить диуретики); начинать с малых доз вечером, когда больной находится в горизонтальном положении.

При назначении ИАПФ могут возникнуть побочные реакции в виде сухого кашля, вызываемого избыточным образованием брадикинина (при назначении ИАПФ деградации брадикинина не происходит). В этих случаях (а иногда и с самого начала лечения) назначают блокаторы рецепторов к ангиотензину II — лозартан в дозе 50—100 мг/сут, валсартан (80-160 мг/сут).

• Бета-адреноблокаторы назначают всем больным, не имеющим про тивопоказаний для этой группы лекарств, и обязательно в сочетании с лдПФ («сверху»); (3-адреноблокаторы (как это доказано многочисленными исследованиями) замедляют прогрессирование болезни, число госпитали заций и улучшают прогноз декомпенсированных больных. Тяжесть декомпенсации не играет самостоятельной роли при определении противопока заний к назначению препарата. Используют бисопролол (максимальная доза Ю мг/сут), карведилол (50 мг/сут), метопролола тартрат (150 мг/сут) лли метопролол сукцинат (200 мг/сут), небиволол (5—7,5 мг/сут). Лечение В-адреноблокаторами начинают после стабилизации состояния больного (без признаков выраженных застойных явлений), при этом доза первона чально составляет '/8 от максимальной дозы. Дозу удваивают не чаще од ного раза в 2 нед (до достижения оптимально переносимой). Противопока заниями к назначению (3-адреноблокаторов при ХСН являются бронхиаль ная астма, брадикардия < 50 уд/мин, гипотония (САД < 85 мм рт. ст.), атриовентрикулярная блокада II степени и более, тяжелый облитерирующий эндартериит.

• Нормализация водно-солевого обмена достигается назначением мо чегонных препаратов. Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноз, но существенно улучшают качество жизни. Сущест вуют разные группы препаратов, применение которых зависит от выражен ности ХСН и индивидуальной реакции на них больного.

В I стадии диуретики не назначают. При ХСН ПА стадии или при II ФК (при наличии симптомов застоя) применяют тиазидные препараты (гидрохлортиазид, хлорталидон). Начальная доза составляет 25 мг, максимальная — 75—100 мг. Не следует применять массивную диуретическую терапию (так называемый ударный диурез один раз в несколько дней). Рекомендуется ежедневная диуретическая терапия умеренными дозами (превышение диуреза над количеством принятой жидкости должно составлять 1— 1,5 л, при снижении массы тела на 1 кг/сут). При достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию (диурез должен быть сбалансирован и масса тела стабильная), необходим ежедневный прием меньших доз препарата.