Пропустить навигацию.
Главная

Медицина критических состояний Джон Марини, Артур Уиллер Москва, 2002 г. ч 2

ВОДИТЕЛИ РИТМА (ПЕЙСМЕКЕРЫ)

Полное обсуждение всех проблем, связанных с постоянными кардиостимуляторами, выходит за пределы этой книги.

Однако в отделениях интенсивной терапии достаточно часто устанавливаются временные кардиостимуляторы — следовательно, необходимо элементарно разбираться в их использовании и связанных с ними проблемах.

Временные кардиостимуляторы показаны в следующих случаях:

а) АВ-блокада высокой степени (особенно симптоматическая) после инфаркта миокарда;

б) устойчивая тахиаритмия предсердий;

в) трепетание — мерцание, вызванное брадикардией; г) синдром слабости синусового узла;

д) контроль аритмий после операций на сердце.

В экстренных ситуациях целесообразно попробовать прибегнуть к неинвазивной трансторакальной стимуляции, но при этом часто не удается оказать влияние на желудочек.

С большей вероятностью можно добиться успеха при трансвенозной установке катетера с электродами водителя ритма.

Для эффективной стимуляции нужно, чтобы электроды катетера вошли в прямой контакт с эндокардом правого желудочка.

При правильной установке водитель ритма будет воспринимать возникновение естественных электрических разрядов и обеспечивать сокращение желудочка с использованием импульса очень низкой энергии.

Хотя имеются сложные кардиостимуляторы, способные к последовательной атриовентрикулярной стимуляции, они редко бывают необходимы в отделениях интенсивной терапии и при экстренной установке часто не функционируют должным образом.

Простые желудочковые водители ритма почти во всех случаях работают удовлетворительно.

Применяются три основных вида катетеров с электродами водителя ритма: полу-жесткие "провода" для стимуляции, баллонные катетеры с электродами водителя ритма и приспособленные для стимуляции катетеры для легочной артерии. (Когда предполагается введение катетера в легочную артерию у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса, следует рассмотреть возможность использования катетера, пригодного для стимуляции, потому что введение может спровоцировать полную сердечную блокаду.)

Жесткие провода для стимуляции установить в экстренной ситуации трудно, но после введения они обычно устойчивы.

Напротив, катетеры с раздуваемым баллончиком на конце, направляемые потоком крови, обычно экстренно провести легче, но они менее устойчивы.

Все эти временные катетеры с электродами водителя ритма выполнены биполярно, т. е. содержат и дистальный катод, и проксимальный анод.

Предпочтительно вводить электроды водителя ритма в яремные и подключичные вены, но можно также использовать плечевые или бедренные вены.

Установить катетер надлежащим образом помогает рентгеноскопия, но ее часто невозможно применить в экстренной ситуации, поэтому в большинстве случаев катетер с электродами водителя ритма устанавливают только под контролем ЭКГ одним из двух основных способов.

У пациентов с наличием основного ритма дистальный электрод водителя ритма присоединяют к отведению У1 ЭКГ, в то время как стандартные электроды присоединяют к пациенту.

Затем дистальный электрод медленно продвигают, непрерывно контролируя сигнал

ЭКГ.

Когда катетер находится в верхней полой вене, отмечается небольшое отрицательное предсердное отклонение.

Если катетер в обход сердца попадает в нижнюю полую вену, предсердное отклонение станет положительным.

После входа в правый желудочек будет воспринят большой желудочковый сигнал.

Дальнейшее продвижение катетера приводит к сигналу "повреждения" в отведении У1 (электрод вошел в контакт со стенкой желудочка).

Эти результаты наиболее очевидны, если одновременно регистрируются сигналы еще одного или двух отведений ЭКГ.

Тогда водитель ритма отсоединяют от электрокардиографа и делают попытку стимулировать желудочек.

Для выполнения стимуляции электроды присоединяют к внешнему генератору (пейсмекеру).

Простейшее из таких устройств имеет три органа управления: частоту разрядов, выходной ток стимуляции (в миллиамперах) и чувствительность (электрическое напряжение в милливольтах внутренней сердечной деполяризации, необходимое для запрета запуска стимулятора).

У больного с асистолией катетер с электродами водителя ритма может быть введен, в то время как стимуляция в асинхронном режиме работы установлена на высокий выходной ток (5—10 мА) и частоту 60—100 импульсов в минуту.

Мониторинг наружной ЭКГ первоначально будет показывать стимулирующие пики, пока катетер не столкнется со стенкой правого желудочка.

Когда происходит желудочковое сокращение, ЭКГ показывает типичную картину двухпучковой блокады, возникающую в результате желудочкового происхождения импульса.

После введения катетера пейсмейкер нужно отрегулировать так, чтобы стало возможно:

а) получить частоту сердечных сокращений, достаточную для обеспечения сердечного выброса, адекватного потребностям больного;

б) минимизировать порог стимуляции (ток, необходимый, чтобы обеспечить сокращение);

в) отрегулировать порог чувствительности, чтобы предотвратить одновременные электрические импульсы синусового узла пациента и водителя ритма.

Если самостоятельная электрическая активность присутствует, водитель ритма обычно переводят в режим работы "по требованию", когда его разряды включаются вследствие недостаточной внутренней активности пациента.

Первоначально устанавливают самую низкую величину чувствительности (обычно 1,5 мВ), а затем напряжение постепенно увеличивают, пока водитель ритма не перестанет воспринимать внутренние удары.

Точка, в которой водитель ритма перестает распознавать внутреннюю электрическую активность, является "порогом чувствительности".

Чтобы снизить повреждение эндокарда, следует использовать ток, минимально необходимый для сокращения желудочка.