Пропустить навигацию.
Главная

Медицина критических состояний Джон Марини, Артур Уиллер Москва, 2002 г. ч 3

Испытание "наилучшего ПДКВ"

Обоснование

Чтобы определять, какой уровень ПДКВ наиболее благоприятен, следует выполнить систематизированную оценку - "испытание ПДКВ" табл 9.3).

Во время испытания единственной переменной величиной должен быть уровень ПДКВ.

Положение пациента, уровень седации, БА, дыхательный объем или уровень управляемого давления и все другие параметры работы респиратора должны оставаться на установленных безопасных значениях.

Скорость инфузии жидкостей, кардиотропных и вазоактивных лекарственных средств также должна поддерживаться на постоянном уровне.

ТАБЛИЦА 9.3 ВЫБОР ПДКВ Определить

наименьшее переносимое РаО2 или БаО2 максимальное переносимое значение Б,О2 наименьший переносимый сердечный выброс

максимальное переносимое давление инспираторной паузы ("плато")

наименьший переносимый дыхательный объем

Следить за

РаО2

БаО2

сердечным выбросом (если возможно)

артериальным давлением

давлением инспираторной паузы (плато)

Последовательность на ранней стадии ОРДС Начните с ПДКВ величиной 7 см вод. ст.

Постройте кривую "объем—давление" или увеличивайте ПДКВ по 2—3 см вод. ст. до желаемого эффекта или до переносимого уровня

Отрегулируйте Vt, если пиковое давление стало слишком высоким (ИВЛ с управляемым объемом)

Рассмотрите возможность повышения желаемой величины Pset, (ИВЛ с управляемым давлением)

Рассмотрите возможность добавления раскрывающих дыханий (вздохов), если Vt меньше 5 мл/кг

Испытание следует начать с самого низкого оцениваемого уровня ПДКВ, соответствующего данной стадии заболевания. Существует два подхода к выбору FiO2, наиболее близкого к тому, которое будет применяться после окончания испытания. Во-первых, нельзя с уверенностью предсказать, каким будет РаО2, когда FiO2 будет снижено до уровня, который будет применяться во время дальнейшей поддержки по сравнению с уровнем во время испытаний.

Отношение PaO2/FiO2 позволяет рассчитывать РаО2, которого следует ожидать при том или ином уровне ПДКВ, но фактически РаО2, с которым сталкиваются в результате изменения FiO2, может быть различным. Во-вторых, если для испытания выбрана величина FiO2 = 1,0, гипоксемию вызывает только шунт; поэтому можно пропустить положительное влияние более низких уровней ПДКВ на несбалансированное V/Q.

Методика

Перед испытанием ПДКВ из дыхательных путей тщательно аспирируют секрет и выбирают положение пациента лежа ничком или на боку. Испытание начинают после достижения соответствующего седативного эффекта, поднимая ПДКВ по 2— 3 см вод. ст. каждые 10—20 мин до произвольно установленного верхнего предела (например, до 15— 20 см вод. ст.) или до тех пор, пока не будет ясно видна благоприятная или нежелательная реакция.

На каждом уровне ПДКВ должны быть измерены давление в дыхательных путях, общая растяжимость, SaO2, артериальное давление, частота дыхания и сердечных сокращений и, когда это возможно, сердечный выброс и(или) SvO2.

Контроль времени должен быть точным. (Если анализируются газы артериальной крови, то изменения ПДКВ не следует задерживать из-за запаздывания предыдущих результатов, полученных в лаборатории.) Полное испытание нужно закончить быстро, чтобы свести к минимуму отклонения РаО2, вызванные факторами, помимо изменений ПДКВ. Однако между приращениями ПДКВ должно пройти достаточное время, чтобы успели произойти медленные реакции. (Следует отдавать себе отчет в том, что значения РаО2, полученные за 20 мин, могут занизить окончательный результат.) Из-за таких задержек реакции и потому, что более высокие уровни ПДКВ могут открыть дыхательные пути, которые останутся проходимыми и при более низких уровнях ПДКВ, многие клиницисты, чтобы найти наилучшую величину, начинают испытание с верхней точки диапазона ПДКВ, постепенно его уменьшая.

Величина избранного ПДКВ будет зависеть от переменной, которая выбрана для оптимизации (см. главу 24 "Нарушения оксигенации"). Один, по общему признанию, произвольный, но рациональный метод состоит в том, чтобы принять самый низкий уровень ПДКВ, который обеспечивает насыщение артериальной крови О2 выше 90 % с приемлемым F,O2 без снижения растяжимости или сердечного выброса. Многие врачи теперь настаивают на применении в течение нескольких первых дней ОРДС достаточного ПДКВ, чтобы поместить дыхательный объем выше нижней точки перегиба кривой "объем— давление", обычно выше 10 см вод. ст., даже если обмен О2 адекватен при более низкой величине ПДКВ.

ОТМЕНА ПДКВ

Нельзя отменить ПДКВ у клинически нестабильных пациентов, т. е. тех, кому требуется Бі02 выше 0,4, и тех, у кого ухудшен газообмен. Однако после первых нескольких дней респираторной поддержки при ОРДС важно свести ПДКВ к самому низкому хорошо переносимому уровню. ПДКВ необходимо отменять осторожно, с оксимет-рией или анализом газов артериальной крови, контролируемыми до и после каждого поэтапного изменения. Заключительное снижение ПДКВ (от 5 до 0 см вод. ст.) должно быть выполнено с особой осторожностью; невозможность успешного перехода на следующий, более низкий уровень, чаще всего встречается в этом диапазоне — возможно, потому что ПДКВ величиной 3—5 см вод. ст. возмещает позиционные снижения объема легкого (см. выше "Физиологическое ПДКВ"). Больной, демонстрирующий только крайнюю реакцию на ПДКВ, представляет возможное исключение из этих правил. Резкая или преждевременная отмена ПДКВ может вызвать ухудшение газообмена, который после возобновления ПДКВ может восстановиться не сразу. Внезапное выключение ПДКВ также может вызвать сердечно-сосудистую перегрузку, увеличить работу дыхания, что обусловит затопление дыхательных путей альвеолярной жидкостью и опасное увеличение внутричерепного давления.

"ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПДКВ"