Пропустить навигацию.
Главная

Медицина критических состояний Джон Марини, Артур Уиллер Москва, 2002 г. ч 5

Эндокринные и метаболические эффекты

Выделение многих гормонов обычно подчиняется суточному циклу. Например, кортизол и адреналин обычно изменяются циклически, с минимальной концентрацией ранним утром. Холинергический (вагусный) тонус увеличивается по ночам. Непривычная деятельность, освещение и шум во многих отделениях интенсивной терапии нарушают эти циклы. Кроме того, сам по себе постельный режим и у здоровых субъектов изменяет некоторые биоритмы; циклы выработки инсулина и гормона роста (и, следовательно, глюкозы) часто приобретают беспорядочный характер, пики концентрации смещаются во времени, наблюдаются и другие отклонения от нормы, даже когда схема питания остается неизменной. Деятельность поджелудочной железы постепенно снижается, и всего лишь через три дня вынужденного постельного режима может развиться непереносимость глюкозы. Эти изменения обычно полностью исчезают в пределах одной недели после возобновления нормальной активности. Гормоны щитовидной железы имеют тенденцию повышаться" когда постельный режим продолжается свыше нескольких недель, в то время как уровень андрогенов падает. Во время лежачего положения потребление кислорода значительно снижается.

Изменения водно-электролитного баланса

В положении лежа приблизительно 10 % общего объема крови (500 мл) смещается от ног по направлению к голове. Почти 80 % этого объема мигрирует к грудной клетке; остальное перемещается в область головы и шеи. Слизистые оболочки носа набухают, и у пациента возникает ощущение "заложенности носа". У здорового человека диурез усиливается уже в первый день лежачего положения, и ко второму дню теряется приблизительно 600 мл внеклеточной жидкости (если первоначально существовали отеки, это количество возрастает). Постельный режим вызывает потерю натрия и калия, но уменьшает амплитуду циклов выделения с мочой воды, натрия, калия и хлорида. По-видимому, нагрузка, которую испытывает тело человека благодаря его массе, служит важным стимулом ос-теобластической активности, и во время длительного постельного режима за месяц из костей и мыши выщелачивается примерно 0,5 " общего содержания кальция в организме.

Изредка нарушение выделения почками кальция в большом количестве приводит к гиперкальциемии.

Желудочно-кишечные изменения

Среди хорошо изученных желудоч-0-киагечных реакций на снижение двигательной активности — анорексия и запор. Положение лежа мешает полноценно глотать и провоцирует желудочный рефлюкс у пациентов со слабой функцией желудочного сфинктера. Даже если пациенту не вводят опиаты, кишечник может потерять весь остаток естественной подвижности, когда не обеспечивается питание, желудочная секреция фармакологически подавлена, а глотание воздуха заторможено (см. главу 17 "Аналгезия, седация и лечебная миорелаксация").

Иммунологическая защита

Постельный режим ухудшает сопротивляемость инфекции, даже когда зонды или катетеры не установлены в сосудистые, мочевыводящие, дыхательные и желудочно-кишечные пути. Нормальная скорость катаболизации иммуноглобулинов О удваивается, замедляется нейтрофильный фагоцитоз. Может увеличиваться скорость колонизации в слизистой оболочке таких патогенных микроорганизмов, как стафилококки. Изменение гравитационной нагрузки приводит к застою, накоплению секрета и бактериальному разрастанию в носовых синусах и трахеобронхиальном дереве, что предрасполагает к дальнейшему инфицированию больного.

Компоненты крови и коагуляция

Обычно считается, что пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, склонны к тромбозам — значительной степени из-за венозного застоя и некомпенсированного сжатия вен нижних конечностей.

Происходят также некоторые изменения в характере коагуляции: синтез прокоагулянтов и фибринолитическая активность увеличиваются, а тромбопластиновое время сокращается. Независимо от любого существующего заболевания в течение первых нескольких недель неподвижности число эритроцитов имеет тенденцию снижаться, прежде всего из-за уменьшения эритропоэза.

Воздействие положения лежа на сердечно-сосудистую систему

Вазомоторные изменения артериального сопротивления поддерживают относительно постоянное артериальное давление и регулируют распределение кровотока. В норме у активных и полностью здоровых людей происходят спонтанные колебания регионарного кровотока в тканях. У неподвижно лежащего на спине пациента в течение первого часа лежачего положения эти колебания постепенно исчезают. Находящиеся в сознании больные могут тогда испытывать определенный дискомфорт, побуждающий их изменить положение тела.

Во время перехода к положению на спине у здорового человека отмечается много существенных сердечно-сосудистых изменений (см. табл. 18.2). У находящихся в сознании пациентов частота сердечных сокращений снижается, а ударный объем увеличивается. Кровоток в мозге, почках и печени возрастает, артериальное давление, системное и легочное сосудистые сопротивления проявляют тенденцию к снижению. Симпатический тонус уменьшается, а парасимпатический — увеличивается.

Ось системы ренин—ангиотензин смещается вниз, способствуя диурезу. Рефлексы барорецепторов, которые являются средством приспособления к вертикальному положению, после длительного постельного режима притупляются; поэтому постоянное ортостатическое напряжение представляется необходимым и для сохранения адекватного объема крови, и для поддержания адаптивных сердечно-сосудистых рефлексов.