Пропустить навигацию.
Главная

Медицина критических состояний Джон Марини, Артур Уиллер Москва, 2002 г. ч 6

Стабильное препятствие потоку воздуха (внутри или снаружи грудной клетки) снижает максимальную скорость вдоха и выдоха, уравнивая их и делая петлю похожей на прямоугольник. Непостоянное препятствие в экстраторакальных дыхательных путях, окруженных атмосферным давлением, усиливается при вдохе под влиянием отрицательного давления в трахее и уменьшается при выдохе под действием положительного давления, превышающего атмосферное. Наоборот, изменчивая окклюзия дыхательных путей, находящихся внутри грудной клетки и окруженных плевральным давлением, более отрицательным, чем давление в дыхательных путях, уменьшается при вдохе. Во время выдоха под воздействием повысившегося внутригрудного давления окклюзия усиливается, сужая дыхательные пути до критического размера. Обструкция одного из главных бронхов может не сопровождаться появлением таких характерных кривых.

Норма Вариабельное экстраторакальное препятствие Вариабельное интраторакальное препятствие Фиксированное препятствие

Рис 251 Максимальная скорость инспираторного потока непропорционально снижена, поскольку отрицательное давление в трахее усиливает сопротивление вариабельного экстраторакального препятствия. Подобным же образом положительное плевральное давление во время форсированного выдоха избирательно ограничивает поток воздуха, если непостоянное препятствие находится внутри грудной клетки. Постоянное препятствие на любом участке дыхательных путей ограничивает максимальную скорость потока при обеих фазах дыхательного цикла.

Устранение обструкции верхних дыхательных путей

Основные принципы ведения больных с обструкцией верхних дыхательных путей могут быть сформулированы следующим образом: пациенты с клиническими проявлениями обструкции в покое должны находиться под непрерывным строгим наблюдением и мониторингом до разрешения острой ситуации. Хотя пульсоксиметрия, безусловно, показана, она иногда создает ложное впечатление благополучия, поскольку насыщение артериальной крови О2 может оставаться внутри широких границ нормы, пока не наступит полной обструкции, мышечного истощения или остановки дыхания.

Постэкстубационный отек надгортанника или отек гортани в результате термического повреждения обычно достигают максимума через 12—24 ч и затем уменьшаются в течение следующих 48—72 ч. В этом случае помогает аэрозоль адреналина, который в силу своего бронхолитического действия расширяет нижние дыхательные пути, что снижает энергию дыхательных усилий. У койки больного, выведенного из критического состояния, находящегося на спонтанном дыхании и уже не получающего респираторной поддержки, наряду с наборами для интубации и трахеостомии также должны находиться иглы большого диаметра для крикотиреоидной пункции. Пока не обеспечена проходимость дыхательных путей, кислород можно вводить через иглу (см. главу 6).

Если распространенный бронхоспазм не поддается устранению ингаляционными бронхолитиками, можно применить внутривенные препараты, например метапротеренол (ше1арго1егепо1) или тербуталин. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей особенно важно ликвидировать бронхоспазм. Устранение обструкции нижних дыхательных путей уменьшает колебания внутриплеврального давления и тем самым выраженность обтурации верхних дыхательных путей (особенно экстраторакальных). Если имеется воспалительная обструкция, следует избегать пальпации этой области и применить стероиды. Иногда неинвазивное использование постоянного СДППД при вентиляции легких с двумя фазами положительного давления (ЫРЛР) позволяет восстановить проходимость на участке критической стриктуры. Больной должен сохранять спокойствие, но находиться в сознании. Если пациент не борется с нарушениями дыхания, а газы артериальной крови остаются на приемлемом уровне, временное облегчение могут дать вспомогательные мероприятия (в то время как устраняется основная причина обструкции): придание больному положения с приподнятыми головой и грудной клеткой; периодическая ингаляция аэрозоля адреналина; применение кортикостероидов (не всегда помогают); дыхание кислородно-гелиевой смесью через маску.

Если развивается вентиляционная недостаточность или невозможно освободить дыхательные пути от секрета, могут понадобиться эндотрахеальная интубация или трахео-стомия. Эти процедуры могут быть выполнены только опытным персоналом.

Уход за больным после трахеостомии.

Случайная деканюляция после недавней трахеостомии у больного с обструкцией верхних дыхательных путей может создать критическую

ситуацию. В качестве меры предосторожности многие хирурги не отрезают концы швов, чтобы в случае необходимости можно было быстро найти и подтянуть к ране отверстие в трахее. Другие пришивают канюлю к краям разреза. Если произошла случайная деканюляция, в первую очередь необходимо поддержать оксигенацию во время мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей. Кислород следует подавать через маску или подвести к открытому отверстию в трахее. Должна быть сделана по крайней мере одна короткая попытка повторного введения выпавшей канюли, но иногда сделать это оказывается трудно. Поэтому возле койки больного всегда должна находиться канюля меньшего диаметра и интубационные трубки на один—два размера меньше, чтобы можно было выполнить временную эндотрахеальную интубацию, пока трахеостома не будет восстановлена опытным персоналом.

В правильном положении канюли можно быстро убедиться по свободному прохождению аспирационного катетера, беспрепятственному вдуванию воздуха из мешка (ручного респиратора) и восстановлению дыхательного объема. Если в течение нескольких минут повторно ввести канюлю в трахею не удается, необходимо немедленно провести оротрахеальную интубацию. Противопоказаниями являются повреждения позвоночника, измененная анатомия шеи, патология глотки и т. д! (см. главу 6).