Пропустить навигацию.
Главная

Неонатология - национальное руководство - ч.2

Потребность в белке неразрывно связана с потреблением энергии. Снижение потребления калорий ниже оптимального уровня (необходимого для покрытия энергетических затрат на основной обмен) приводит к распаду собственных белков и азотистый обмен становится отрицательным. С другой стороны, снижение потребления белка повышает потребность в небелковых источниках энергии. Таким образом, для снижения потребностей в калориях необходимы достаточные уровни потребления белка и наоборот. В субоптимальном диапазоне потребляемой энергии (50-90 ккал/(кгхсут)) новорождённые чувствительны к изменению соотношения белковых и небелковых калорий: повышение как общей калорийности питания, так и потребляемого белка значимо увеличивает количество запасаемого белка. Но при определённом уровне потребления белка его запасы перестают увеличиваться пропорционально потреблению (зависимость имеет вид кривой насыщения), избыток энергии вне зависимости от её источника идёт на синтез жиров: так, у недоношенных детей при уровне метаболизируемой энергии более 100 ккал/(кгхсут) прибавка белка возрастает в диапазоне потребления белка от 2 до 4 г/кгхсут, дальнейшее увеличение существенно не изменяет композицию вновь синтезированных тканей.
Фактическое потребление белка доношенными детьми, находящимися исключительно на вскармливании грудным молоком, по данным Bruin N.C., составляет у мальчиков 1,83+-хсут, у девочек — 1,69+-хсут. На ИВ потребление белка выше и составляет у мальчиков 2,06+-хсут, у девочек — 2,1+-хсут.
Потребность в белке у доношенных новорождённых, определённая в работах 1990-х годов факториальным методом, основанным на суммировании количества, необходимого для адекватного физического развития и компенсации неощутимых потерь, составляет 1,98-1,99 г/кгхсут, что совпадает с данными о фактическом потреблении, полученными при ЕВ.
ПОТРЕБНОСТИ В БЕЛКЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ
Синтез белка плодом составляет около 13% от нарастания массы тела.
Коэффициент утилизации белка у недоношенных определён довольно точно и составляет 0,7: около 70% потребляемого белка идёт на синтез белков, остальные 30% потребляемого количества окисляются и экскретируются. При этом не выявлено существенных различий этого показателя у детей с разным сроком гестации.
Соотношение между синтезом белка и прибавкой белка (коэффициентом обновления белка) у недоношенных составляет 4,6-6,5. Это означает, что для увеличения количества белка в организме на 2 г/кгхсут, количество синтезированного белка должно быть около 12 г/кгхсут, из которых 10 г будут покрывать окисление имевшегося белка. Чем меньше постконцептуальный возраст, тем больше этот коэффициент. У детей с ЗВУР коэффициент обновления белка ниже, чем у детей, родившихся на более ранних сроках, с той же массой тела, что позволяет им при том же количестве белка в диете быстрее прибавлять массу тела.
В исследованиях, посвящённых балансу белка у недоношенных, прирост массы белка, сходный с приростом во внутриутробном периоде (1,92-2,12 г/кгхсут), получен у недоношенных со сроком гестации 29-34 нед при потреблении белка 2,53-3,3 г/кгхсут при уровне метаболизируемой энергии 108-130 ккал/кгхсут.
Стратегию назначения белка недоношенным детям можно определить как достижение максимального приращения белка при минимальных побочных эффектах. Учитывая сложность выхаживания недоношенных детей, принципиально важные — вопросы минимально и максимально допустимого потребления. У недоношенных, родившихся на 24-34-й неделе беременности в постконцептуальном возрасте 36+-нед, показано, что минимальный уровень потребления, при котором достигается положительный азотистый баланс, равен 0,74 г/кгхсут, количество оксисляемого и синтезируемого белка равны при указанной дозе потребления и составляют по 14 г/кгхсут.
Максимальный безопасный уровень поступления белка — принципиально важный показатель. На практике часто ограничивают назначение аминокислотных растворов у тяжёлых недоношенных детей. Это не соответствует стратегии приближения обмена новорождённого к обмену у плода того же постконцептуального возраста. У плода поступление аминокислот значительно превышает затраты на синтез тканей, часть аминокислот окисляется в качестве источника энергии. Поглощение же тканями липидов невелико; энергетический обмен в большей степени зависит от аминокислот, чем от липидов. Ряд исследований последних лет показывает, что верхняя граница потребления белка, при которой сохраняемый белок максимален, в данном исследовании лежит в области 3,5-4 г/кгхсут. Назначение аминокислот в дозе 3 г/кгхсут с конца первых суток жизни и в дозе 4 г/кгхсут на 1-й неделе жизни приводит к улучшению азотистого баланса, увеличивает синтез белка. Увеличение потребления аминокислот не приводит к повышению мочевины сыворотки, нарастанию ацидоза.
Данные о нервно-психическом развитии детей позволяют рекомендовать содержание белка в диете недоношенных с весом около 1300 г 3,6-3,8 г/кгхсут.
В табл. 17-2 суммированы данные о рекомендуемом потреблении энергии и белка для достижения темпов физического развития, соответствующих росту плода во внутриутробном периоде.
Таблица 17-2. Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (по 71е§1ег Е.Е.,2006)

Масса тела в период измерения, г
Энергия, ккал/сутки
Белок/энергия, г/100 ккал

Парентеральное введение
Энтеральное введение
Парентеральное введение
Энтеральное введение

500-700
89
105
3,9
3,8

700-900
92
108
4,1
3,7

900-1200
101
119
3,5
3,4

1200-1500
108
127
3,1
3,1

1500-1800
109
128
2,9
2,8

1800-2200
111
131
2,7
2,6