Пропустить навигацию.
Главная

Неонатология - национальное руководство - ч.5

ЛЕЧЕНИЕ
Снижение концентрации гемоглобина в первые 3 мес жизни считают физиологическим и коррекцию не проводят, если состояние здоровья, поведение и темпы физического развития детей (отсутствие апноэ и дыхательных расстройств, нормальный аппетит, удовлетворительная ежесуточная прибавка массы тела) соответствуют возрасту.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Анемию как патологическое состояние можно определить как невозможность циркулирующих эритроцитов восполнять потребности тканей в кислороде. Для определения патологического характера анемии, помимо показателей гемоглобина или гематокрита, необходимо учитывать анамнез заболевания и объективный статус ребёнка.
Патологическая анемия у новорождённых бывает результатом одной или более из трёх главных причин кровотечений (внутренних или наружных), повышенной деструкции эритроцитов (гемолиз) или следствием неадекватной продукции эритроцитов (врождённый дефицит или вторичное подавление эритропоэза). Тяжёлая анемия, проявляющаяся в первые часы жизни ребёнка, как правило, связана с острым кровотечением или тяжёлым гемолизом, вызванным изоиммунизацией. Анемия, манифестирующая после 1-2 сут жизни, может быть обусловлена новыми или продолжающимися кровотечениями или неиммунным гемолизом. Задача неонатолога заключается в расшифровке специфических признаков, чтобы предотвратить дальнейшее снижение концентрации гемоглобина и адекватно лечить анемию.
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
По времени возникновения и патогенезу постгеморрагические анемии могут быть разделены на 3 основных группы.
• Акушерские причины.
о Преждевременная отслойка плаценты. о Рассечение плаценты при кесаревом сечении. о Разрыв пуповины. о Гематома пуповины. о Разрыв аномальных сосудов.
• «Внутренние» причины.
о Фето-материнские потери.
- Мальформация плаценты.
- Хориоангиома и хориокарцинома плаценты.
- Акушерские процедуры (травматический амниоцентез).
- Спонтанные кровотечения.
o Фетоплацентарные кровотечения.
- Операция кесарево сечение.
- Выпадение пуповины.
- Тугое обвитие пуповины.
- Хориоангиома или хориокарцинома с гематомой плаценты.
o Фето-фетальные потери. • Кровопотери в неонатальном периоде. o Внутричерепные кровоизлияния. o Массивные кефалогематомы. o Ретроперитонеальные кровоизлияния, o Разрыв печени и селезёнки. o Желудочно-кишечные кровотечения. o Кровотечения из пупочной ранки. o Ятрогенные кровопотери.
ЭТИОЛОГИЯ
Кровотечения — частая причина анемии у новорождённых. Потеря крови может возникнуть до рождения, во время родов и после родов. Она может быть ассоциирована с акушерской патологией и материнскими геморрагиями или быть вызвана внутренними кровотечениями новорождённого или потерями крови при ятрогенной флеботомии после рождения. К материнским факторам, которые повышают частоту кровотечений, относят кровотечения в III триместре при предлежании плаценты, преждевременную отслойку плаценты, предлежащие сосуды, родоразрешение путём операции кесарева сечения, многоплодную беременность, амниоцентез и забор пуповинной крови.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Объём крови плода и новорождённого
Плацента и пуповина содержат от 75 до 125 мл крови при доношенной беременности, что составляет приблизительно 25-35% объёма крови плода. Пупочные артерии сокращаются вскоре после рождения, в то время как пупочная вена остаётся дилатированной, и кровь перемещается в направлении силы тяжести. Новорождённые, удерживаемые ниже уровня плаценты, могут получить половину плацентарного объёма крови (30-50 мл) за 1 мин. Наоборот, новорождённые, удерживаемые выше плаценты, могут потерять 20-30 мл крови в минуту обратно в плаценту. Объём крови у новорождённых с ранним пережатием пуповины в среднем составляет около 70 мл/кг массы тела, а с отсроченным пережатием пуповины — около 95 мл/кг массы тела.
Недоношенные новорождённые имеют несколько больший объём крови (89-105 мл/кг массы тела) из-за увеличения объёма плазмы. У недоношенных из-за быстрого начала реанимационных процедур, как плавило, быстро пережимают пуповину, что ведёт к снижению объёма крови.
Фето-материнские кровотечения
Тяжёлые фетоматеринские кровотечения развиваются в 1 на 1000 родов. Циркулирующие клетки матери и плода могут в различное время проходить через плацентарный барьер. Клетки плода могут попасть в материнский кровоток до родов, что доказано исследованиями материнской иммунизации к группам крови плода. Считают, что не менее 50-75% беременностей ассоциировано с минимальными фето-материнскими кровотечениями, причём это происходит в I триместре беременности. Объём трансплацентарной передачи крови плода относительно маленький, обычно составляет 0,01-0,1 мл, и редко значительно больше. Приблизительно 1 на 400 беременностей ассоциирована с плодными трансплацентарными геморрагиями в объёме 30 мл или более, и приблизительно 1 беременность на 2000 ассоциирована с плодными трансплацентарными геморрагиями в объёме 100 мл или более.
Синдром близнецовых (фето-фетальных) трансфузий
Синдром трансфузий от близнеца к близнецу — это осложнение монохорионической многоплодной беременности, развивающийся в 5-30% случаев таких беременностей. Перинатальная смертность может составлять до 70-100%, в зависимости от тяжести и времени проявления. Причиной синдрома служит наличие венозных анастомозов в плаценте, через которые может происходить переход крови от одного близнеца к другому.
Акушерские травмы и аномалии плаценты