Пропустить навигацию.
Главная

О. П. Большаков, Г. М. Семенов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Практикум ч 3

Неотложная «типичная» торакотомия

Повреждение внутригрудных органов, сосудов, а соответственно и методы оперативного лечения отличаются большим многообразием. Выполнение каждой из этих частных операций производится в процессе основного оперативного доступа — торакотомии. До известной степени универсальным, открывающим хороший доступ к передним и задним отдачам легких, к корню легкого, сердцу и диафрагме, является переднебоковой доступ по пятому или шестому межреберью.

Типичный переднебоковой разрез по четвертому или пятому межреберью начинают от окологрудинной линии (у женщин он окаймляет снизу молочную железу) и доводят по задней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию над грудинной и реберной порциями большой грудной мышцы, отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы. Выступающий край широчайшей мышцы спины выделяют и оттягивают кзади. Тупым способом обнажают межреберные мышцы до уровня задней подмышечной линии.

Обнажив ребра, приступают к рассечению межреберных мышц и плевры соответственно в четвертом или пятом межреберье. Во избежание повреждений межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра. Такая же осмотрительность требуется и при подходе к грудине. Чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию, разрез заканчивают под контролем пальца на 1,5-2 см не доходя до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят мощный ранорасширитель. Для меньшей травматизации тканей под бранши его подкладывают увлажненные марлевые салфетки. Пересечения ребер, как правило, не требуется. Если же из-за ригидности реберно-позвоночных сочленений невозможно достаточно широко развести края раны, приходится пересекать после перевязки межреберных сосудов хрящи соседних ребер.

При случайном повреждении внутренней грудной артерии может возникнуть сильное кровотечение. В этих случаях пальцем прижимают артерию к грудине, а затем прошивают и перевязывают оба конца поврежденного сосуда.

Интенсивное кровотечение может быть вызвано также и повреждением межреберных сосудов. Чтобы его остановить, также прошивают и перевязывают оба конца сосуда, не захватывая в лигатуру меж-реберный нерв, иначе впоследствии может возникнуть мучительная невралгия.

Боковой межреберный доступ

При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу ребер от околопозвоночной линии до среднеключичной. Боковой межреберный доступ создаст хорошие условия для манипуляций во всех отделах грудной полости — от купола плевры до диафрагмы, от позвоночника до грудины. Недостатки бокового доступа связаны с необходимостью положения больного на здоровом боку, предрасполагающего к затеканию гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой стороны.

Заднебоковой доступ

Больного укладывают на живот или придают ему «полубоковое» положение с наклоном в сторону, противоположную оперируемой. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка Ш-У грудных позвонков и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер:

— в вертикальной части — нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней — нижние волокна большой ромбовидной мышцы;

— в горизонтальной части — широчайшую мышцу спииы и частично переднюю зубчатую мышцу;

— плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра.

Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к пересечению или резекции шейки двух смежных ребер с перевязкой и пересечением межреберных кровеносных сосудов.

Задний доступ довольно травматичен, так как связан с рассечением толстого слоя мышц и пересечением ребер.

Продольная стернотомия

Положение больного на спине.

Срединный разрез кожи начинают на 2-3 см выше рукоятки грудины и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка. Рассекают фасцию, а затем надкостницу грудины. Надкостницу отделяют в сто рону от линии разреза распатором Фарабефа. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Формируется туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. С помощью стернотома выполняется продольное рассечение грудины. После рассечения грудины производится тщательный гемостаз с помощью втирания стерильного воска, прикладывания гемостатической губки и т. д. Продольную стерното-мию можно также производить пилой (Джигли), которую предварительно с помощью корнцанга проводят по задней поверхности грудины. После окончания операции сопоставляют края груднны и скрепляют их специальными скобками или прочными швами. Для этого через межреберье или через кость проводят 5-6 лавсановых нитей.

Поперечный комбинированный доступ (чрездвуплевральный)

Разрез кожи производится по четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, и продолжается через грудину Г10 соответствующему межреберью противоположной стороны. Выполняется двусторонняя торакотомия по шестому межреберью. Перевязывают с двух сторон внутренние грудные сосуды и пересекают их между лигатурами. Рассекают надкостницу грудины и после ее отодвигания кверху и книзу производят пересечение грудины с помощью стернотома в поперечном направлении. Кровотечение из краев грудины останавливают втиранием восковой пасты. Ранорасширителем кверху и книзу разводят края грудины с ребрами. Выполняют необходимые действия на органах и сосудах грудной полости. Грудную стенку после операции ушивают с помощью обвивных кетгуговых швов, проведен-ных через межреберья с обеих сторон. Тонкими швами сшивают надкостницу грудины Чресдвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако он имеет ограниченное применение из-за большой травматичности.