Пропустить навигацию.
Главная

О. П. Большаков, Г. М. Семенов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Практикум ч 5

1) слизистую оболочку; 2) подслизистьш слой; 3) мышечный слой;

4) серозный слой.

Серозная оболочка обладает выдающимися пластическими свойствами:

— приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12-14 ч прочно склеиваются между собой;

через 24-48 ч соединенные края серозного слоя прочно срастаются друг с другом.

Таким образом, наложение шпон на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечною шва.

Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины.

Кроме того, в целях уменьшения травматического воздействия обязателыю применение шовного материала небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).

Широкое соприкосновение серозных поверхностей наилучшим образом достигается с помощью способа, предложенною Л. Ламбс ром в 1826 г. Способ Ламбера, известный под названием серо-серозного шва, получил признание всех хирургов. Однако наложение шва с захватыванием только серозной оболочки технически сложно. Для упрощения техники наложения зтого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывается и мышечный слой. Такие шны получили название «серозно мышечных». Шов Ламбера совершил переворот в хирургии органов брюшной полости и быстро получил широкое распространение среди хирургов. Н.И. Пирогов писал по этому поводу: «Читая о разных кунштюках, выдуманных для наложения ки шечного шва, невольно улыбнешься и подумаешь о том, как напрасно теряли умные люди время на бесполезные изобретения. Принцип Ламбера — вот настоящий прогресс в искусстве». Действительно, шов Ламбера обеспечил решение главной задачи — добиться быстрого склеивания серозных оболочек, которые спустя 24 ч уже соединяются достаточно прочными спайками. Это позволяет добиться надежной герметизации просвета кишки и предупредить инфицирование брюшной полости с развитием перитонита (рис. 26).

Вместе с тем шов Ламбера имеет некоторые недостатки:

1) он непрочен, поскольку в классическом исполнении в шов захватывают только весьма тонкую и нежную серозную оболочку,

2) при наложении шва Ламбера не останавливается кровотечение из сосудов стенки кишки, проходящих в основном в под слизистой основе;

3) шов Ламбера не обеспечивает сопоставления других оболо чек кишки (слизистой, подслизистой, мышечной), что ведет к развитию сравнительно грубого рубца на месте наложенного анастомоза или ушиваемой раны. Поэтому при восстановле нии стенки полых органов необходимо учитывать особенности других слоев и добиваться сопоставления краев мышечной и слизистой оболочек.

дайн

Рис. 26. Шов Ламбера.

Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.

Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также его хорошую васкуляризацию.

Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственно слизистой пластинки, построенной из рыхлой соединительной ткани и содержащей железы и лимфоидные образования. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Поэтому при наложении швов соединение ее краев производят всегда с захватыванием подслизистой основы.

Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает:

1) герметичность линии шва;

2) надежный гемостаз,

3) хорошую адаптацию краев раны;

4) защищает линию шва от проникновения инфекции со сто

роны просвета органа;

5) предупреждает развитие воспаления линии шва.

Для практической хирургии важен футлярный принцип строения стенок пищеварительного капала (рис. 27).

1) наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;

2) внутренний футляр, образованный слизистым и подс/ипистым слоями.

Внутренний и наружный футляры в некоторой степени подвижны относительно друг друга, причем степень их взаимного смен№1 нш не одинаковы в различных органах.

1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр — под слизистый слой и ели зистая оболочка.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени сокращаются элементы наружного футляра - серозной и мышечной оболочек.

3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра сокращаются приблизительно в равной степени.

Учитывая эти особенности, рекомендуются следующие правила проведения иглы через стенки полых органов брюшной полости (при прошивании всех оболочек органа);

1) стенку тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно;

2) стенку пищевода следует прокалывать в косом латеральном направлении от адвентициальной оболочки к слизистой;

3) сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку пер-пендикулярно).

При наложении сквозного шва расстояние между стежками долж но быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей — до 5-7 мм) Уменьшение шага шва может вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва уменьшает прочностные и гемостатические свойства кишечного шва.

Футлярный принцип строения пищеварительного канала и поло жен в основу микрохирургической техники наложения кишечных швов, поскольку даже сравнительно небольшие увеличения (15-20-кратиые) делают футляры легко различимыми. Используемые при этой методике микрохирургические инструменты, атравматические иглы позволяют, с одной стороны, производить точное сопоставление

Рис. 26. Футлярным принцип строения пищеварительного канала. / — наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочки, 2 — внутренний футляр, образованный слизистым и подсцизнстым слоями.