Пропустить навигацию.
Главная

О. П. Большаков, Г. М. Семенов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Практикум ч 5

а) однорядный кишечный шов с узлами, обращенными к серозной оболочке Н.И. Пирогова (рис. 30);

б) двухрядный шов И,Д. Кнрпатовского (внутренний ряд с прошиванием подслизистого слоя, наружный — сероз но-мышечный шов) — (рис, 31).

3. Комбинированный двухрядный кишечный шов:

а) узловой шов Альберта (внутренний ряд сквозной, наружный - серозно-мышечный шов).

Двухрядный шов Альберта — наиболее часто применяемый вариант кишечного шва при ушивании ран желудка, тонкой кишки и наложения анастомозов по типу «конец в конец». Шов Альберта представляет собой сочетание сквозного узлового краевого шва (первый ряд) и узлового серозно мышечного шва (второй ряд) — (рис. 32).

Рис, 30. Кишечный шов Н. И. Пирогова.

Рис. 31. Кишечный шов И. Д. Кирпатпвского.

Рис. 32. Кишечный шов Альберта

Б. Непрерывные швы

Вворачивающий шов Шмидеиа (внутренний ряд непрерывный вворачивающий сквозной с прокалыванием края в направлении от слизистой оболочки к серозной В качестве наружною ряда используют непрерывный обвивнои серозио-мышечный шов. Кишечный шов Шмидеиа обычно используется при наложении соустья по тину 4бок в бок».

В. Комбинированные многорядные швы

Трехрядный шов; внугренний ряд сквозной краевой (узловой или непрерывный)* средний ряд и наружный ряд — серозно мышечные швы (уЗЛОЕ*ые или непрерывные)-

Комбинированные двух- и многорядные кишечные швы всегда следует накладывать с использованием в каждом ряду только однотипных швов (только узловых или только непрерывных). Сочетание разнотипных швов с неодинаковыми свойствами значительно ухудшает адаптацию краев раны.

На характер заживления соустьев и ран пищеварительного тракта большое влияние оказывают следующие основные моменты, связанные прямо или косвенно с методикой наложения шва:

1) травматичность шва (чем шов травматичнее, тем сильнее выражена в анастомозе местная воспалительная реакция, тем больше создаются неблагоприятные условия для первичного натяжения;

2) качество и прочность сопоставления краев раны (соустья) (при отсутствии соприкосновения каких-либо слоев меньше шансов на первичное натяжение раны);

3) объем некротического субстрата (чем обширнее некроз тем больше возникает омертвение тканей по линии соустья, тем менее вероятно заживление первичным натяжением);

4) адаптирующие свойства шва (при нарушении адаптации одноименных слоев стенки соустья возможность первичного заживлепия резко снижается);

5) асептичность при наложении шва;

6) нарушение циркуляции в непосредственной близости к линии швов, связанное с ущемлением тканей наложенными на края рапы швами.

При наложении кишечного шва следует ограничивать применение:

1) кишечных жомов с грубыми насечками;

2) хирургических пинцетов;

3) щипковых захватов стенки полого органа анатомическим пиннетом;

4) по линии кишечного шва должно быть полноценное крово снабжение. Нельзя накладывать швы слишком близко друг к другу. Надо избегать также излишне тугого затягивания нитей. Кроме того, необходимо учитывать особенности строения кронеиосиых сосудов в зоне кишечного шва.

В процессе заживления раны полого органа (как и в других областях тела) происходят процессы дегенерации и регенерации. Особенностью является постоянное присутствие микробной флоры в про свете органа, что приводит к прорезыванию и отторжению швов, проникающих через слизистую оболочку.

По частоте прорезывания все кишечные швы можно разделить на следующие три группы.

1. Швы, проходящие через слизистую оболочку (вворачивающий сквозной шов по Шмидену, обвивной сквозной шов по Альберту). Прорезывание этих швов встречается постоянно.

2. Швы, не проходящие через все слои, но расположенные вблизи просвета полого органа (однорядные серозно-мышечные швы с узлами внутрь просвета по Матешуку и однорядные серозно-мышечные швы по Биру). Прорезывание этих швов также выражено, но носит менее* постоянный характер.

3. Швы, не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредственно с просветом кишки (узловые серозно-мышечные швы наружного ряда многорядного шва). Прорезывание этих швов выражено менее четко и может от сутствовать.

Полностью исключить прорезывания каких-либо швов, даже «лам беровских» швов наружного ряда, не представляется возможным. Любые кишечные швы на любых отделах пищеварительного канала могут прорезываться. Непрерывные швы при прочих равных условиях прорезываются чаще, чем узловые. Чем ближе к просвету кишечника расположена нить, тем чаще и закономернее происходит их отторжение. Необходимо различать следующие три вида прорезывания швов:

1) механическое прорезывание шовной нити;

2) вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание швов вместе с отторгающимися некротическими тканями;

3) прорезывание и отторжение швов в результате местной ре акции окружающих нить тканей.

Швы внутреннего ряда обычно отторгаются из тканей. Возможность рассасывания кстгутовых нитей исключает их прорезывание и связанные с ним отрицательные явления. Между тем узловые кетгу-товые швы механически удерживают края соустья приблизительно в течение того же времени, что и шелковые. Вследствие высокой гигроскопичности проникающие внутрь просвета сквозные швы внутреннего ряда легко впитывают содержимое пищеварительного канала и могут явиться проводником инфекции из просвета соустья в глубокие ткани. Кетгутовые швы менее гигроскопичны и поэтому лишены этого недостатка. Использование непрерывных шелковых швов независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются, нецелесообразно.

Сравнительная оценка кишечных швов

1. Однородные серозно-мышечные и серозно-мышечно-подслизистые швы