Пропустить навигацию.
Главная

ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ БОЛЕВОЙ Сергей Павлович МИРОНОВ ч 2

Рис. 77. Третья, завершающая фаза флюороскопического исследования. Контраст обильно наполняет подклювовидную сумку. Отчетливо видны очертания подлопаточной мышцы. Контраст вытекает по наружной поверхности головки плеча в подакромиальную и поддельтовидную сумки

Достоинства флюороскопического исследования плечевого сустава следующие:

1. Возможность контроля за положением иглы в полости плечелопаточного сустава.

2. Быстрое и надежное контрастирование плечевого сустава.

3. Возможность выполнения других укладок.

4. Возможность неоднократного просмотра видеопленки с процессом контрастирования плечевого сустава.

5. Использование внутрисуставного введения анестетика (новокаин, лидокаин,) и лечебного препарата (ацетат гидрокортизона, дипроспан, кеналог-40) одновременно с контрастом для производства гидродилятационной блокады (см. гл. 4).

Из недостатков можно отметить возможность повышенного ионизирующего излучения, однако при соблюдении всех необходимых инструкций его опасность столь же велика, как и для врача-рентгенолога, выполняющего исследование желудка по нескольку раз в неделю. Первое появление контраста в подклюво-видной сумке в первой фазе флюороскопического исследования -признак повреждения переднего отдела капсулы. Эти изменения были встречены во время артроскопической ревизии в виде дефекта хрящевой части переднего отдела суставного отростка лопатки.

Кроме того, применение электронно-оптического преобразователя (ЭОП) позволяет получить дополнительные данные о состоянии клювовидного отростка и наличии акромиального бугоркового конфликта в сравнении со здоровым плечом во время предварительного осмотра пациента под экраном (рис. 78-81).

В целом, флюороскопическое исследование плечевого сустава, как в статических, так и в динамических условиях, позволило выявить некоторые закономерности распределения контрастного вещества внутри сустава и в околосуставных тканях при плечелопаточном болевом синдроме:

1. Один из основных признаков поражения периартикулярных тканей плечевого сустава - нарушение очередности фаз заполнения контрастом полости сустава.

2. Отсутствие тени ДГБ во всех фазах заполнения сустава -постоянный признак.

3. Вытекание контраста в подакромиальную полость через дефект ВМП часто происходит в завершающей фазе исследования.

Рис. 78. Тест на прохождение большого бугорка под наружным краем акромиона. Прохождению бугорка препятствует остеофит на нижней поверхности акромиона. Пациент в этот момент испытывает боль. Признак акромиальнобугоркового конфликта положительный

Рис. 79. Тот же плечевой сустав после введения новокаина перед введением контрастного вещества. Тест на наличие акромиально-бугоркового конфликта положительный (им-пинджемент-тест)

Рис. 80. Флюороскопическое исследование позволяет уточнить контуры передненаружного края акромиального отростка. Форма данного отростка по классификации Могпбоп-Б1д!1ап1 (1987) - закругленная. Это указывает на более высокую вероятность разрыва ВМП

Рис. 81. Флюороскопическая картина крючковидного передненаружного края акромиона

4. Деформированная и увеличенная подклювовидная сумка с явлениями бурсита, в результате которого образуются рубцы, придающие этой сумке ячеистое строение неправильной формы.

5. Непосредственно первоначальное попадание контраста в подлопаточную мышцу указывает на пролябирование сухожильно-мышечной части подлопаточной мышцы в полость плечелопаточного сустава. Эти данные также подтверждены нами при арт-роскопических исследованиях.

3.5. Дополнительные методы визуализации плечевого сустава

При подозрении на привычный подвывих плеча нами также выполнялось компьютерно-томографическое исследование пораженного сустава (рис. 82). Наличие костного дефекта переднего отдела суставной впадины лопатки расценивалось нами как привычный подвывих плечевого сустава. В области передненижнего отдела суставной впадины лопатки определяется отрыв небольшого ее фрагмента по типу дефекта Банкарта.

В материале клиники также представлены больные, у которых плечелопаточный болевой синдром и контрактура возникли вторично, как следствие других заболеваний.

Это были доброкачественные и злокачественные опухолевые поражения области плечевого сустава, синовиальный хондрома-тоз, кессонная артропатия, ревматоидный артрит и др. Этим пациентам кроме обычного рентгенологического исследования с целью дифференциальной диагностики проводились МРТ- и КТ-исследования. На рис. 83 представлена рентгенограмма плечевого сустава больного Б. 43 лет с осложненной формой ПЛБС. Определяется аваскулярный некроз головки плеча и суставной впадины лопатки, сужение подакромиального пространства, а также свободные тела, характерные для синовиального хондроматоза в подакромиальном пространстве и в полости плечелопаточного сустава.

Рис. 82. Пример использования КТ-исследования плечевого сустава при подозрении на привычный подвывих плеча

Рис. 83. Рентгенограмма плечевого сустава больного с осложненной формой ПЛБС

На рентгенограмме определяются признаки аваскулярного некроза головки плеча и выраженного остеосклероза суставной впадины лопатки, сужение подакромиального пространства. В проекции ВМП в полости плечелопаточного сустава обнаружены участки обызвествления. При выполнении КТ-исследования трехмерной реконструкцией изображения плечевого сустава у этого больного в подклювовидной области, а также в нижней части капсулы плечелопаточного сустава были обнаружены множественные хондромные тела, расположенные как синовиально, так и в капсульно-сумочном аппарате (рис. 84).