Пропустить навигацию.
Главная

Практическое руководство по неонатологии - Под ред. Г.В. Яцык - ч.2


ком. Гипераммониемия может достигать более 3000 мг/дл (в сред-
нем 2140 ммоль/л) с пиком на 3-5-й день жизни. Для транзитор-
ной гипераммониемии часто характерно нормальное соотношение
между ур<овнем мочевины и аммиака в плазме крови (в пределах
108-132:1 )> а для патологической гипераммониемии — снижение
этого показателя (80:1 и менее).
Диагноз подтверждается быстрым улучшением состояния боль-
ного.
Лечение. Обычно эти больные нуждаются в дыхательной под-
держке. Неотложная помощь — болюсное введение аргинина
4 ммоль/tfr (0,8 г/кг) в/в. Быстро нарастающий уровень аммония
можно корригировать гемодиализом. Повторные заменные перели-
вания крови и перитонеальный диализ гораздо менее эффективны.
Необходимо поддерживать низкую нагрузку белком. Назначается
бензоат наггрия в дозе 250 мг в/в однократно, далее постоянная ин-
фузия 250-500 мг/кг/сут в/в. Бензоат натрия применяют только
при нормальных значениях билирубина в крови.
Прогноз благоприятный. Заболевание обычно спонтанно разре-
шается к двум неделям жизни. Остаточные поражения мозга встре-
чаются реже, чем при других формах гипераммониемии.
9.1.2. Гипераммониемия вследствие дефицита
ферментов цикла мочевины
Этиология• Описано 5 ферментов цикла мочевины, дефицит кото-
рых вызывает нарушение у новорожденных.
Клиническая картина. Периодическая рвота, вялость, невроло-
гические нарушения могут прогрессировать вплоть до комы, судо-
роги, тремора, апноэ или сочетание вышеперечисленных симптомов.
Может по течению напоминать транзиторную гипераммониемию,
но начало обычно тяжелее и связано с белковой нагрузкой. При
цитрулин«емии может возникать гипогликемия и метаболический
ацидоз. Раннее назначение глубоко недоношенным новорожденным
фенобарбитала провоцирует развитие гипераммониемии.
220
9.2. Нарушения обмена аминокислот
Диагностика. Заболевание можно заподозрить, если уровень
аммония в крови выше 3000 мг/дл и продолжает расти при про-
должении кормления. В крови увеличивается концентрация мета-
болитов цикла Кребса, а в моче — концентрация оротовой кисло-
ты. У всех больных, находящихся в коме, уровень азота аммиака в
ликворе вдвое выше, чем в плазме крови. Гипераммониемия в соче-
тании с тяжелым метаболическим ацидозом возникает вследствие
органической ацидемии (например, пропионовая и метилмалоновая
ацидемия).
Лечение. Неотложная терапия гипераммониемии: заменные пе-
реливания крови, болюсное введение аргинина 4 ммоль/кг (0,8 г/кг)
в/в. Минимальное потребление белка. Возможна диета с а-кетоана-
логами аминокислот.
Прогноз неблагоприятный вследствие остаточных поражений
ЦНС метаболического генеза.
9.2. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ
9.2.1. Тирозинемия I
Заболевание описано М. Baber и соавт. в 1956 г.
Этиопатогенез. Частота заболевания составляет 1:100 000 но-
ворожденных. Данное заболевание обусловлено недостаточностью
цитозольной фумарилацетоацетатгидролиазы в печени, почках,
лимфоцитах и др. (ген картирован на 15q23-q25). Тип наследова-
ния: аутосомно-рецессивный. Фумарилацетоацетаза отвечает за ги-
дролиз фумарилацетоацетата (метаболит тирозина) на фумаровую и
ацетоуксусную кислоты. Недостаточность этого фермента приводит
к накоплению в печени, почках фумарилацетоацетата, малеилацето-
ацетата и их производных — сукцинилацетоацетона и сукцинилаце-
тона, которые оказывают токсическое действие на печень и почки,
приводя к циррозу печени и гломерулосклерозу.
Клиническая картина. Различают острую (неонатальную фор-
му) и хроническую формы заболевания. Основными клиническими
проявлениями острой формы заболевания являются «капустный»
запах тела, желтуха, гепатомегалия или гепатоспленомегалия, рво-
та, диарея, дегидратация, грубая задержка физического развития,
гипотрофия, лихорадка, мышечная гипотония. Инфекционные за-
болевания способствуют возникновению у ребенка острых пече-
221
Глава 9 ^ Врожденные дефекты метаболизма с началом в неонатальном периоде
ночных кризов, асцита, желудочно-кишечных кровотечений. Хро-
ническая форма отличается от острой более поздней клинической
манифестацией и более легким течением, а также присоединением
неврологической симптоматики (острые приступы периферической
полинейропатии), а в ряде случаев — гипертрофической кардиомио-
патии.
Диагностика: в биохимическом анализе крови — гипербили-
рубинемия, увеличение концентрации печеночных трансаминаз,
резкое увеличение концентрации тирозина на фоне общей гипер-
аминоацидемии, гипохолестеринемии. В моче — резкое увеличение
концентрации тирозина (в 50-100 раз) на фоне общей гиперами-
ноацидурии, увеличение концентрации сукцинилацетона, параги-
дроксифениллактата, парагидроксифенил пиру вата, парагидрокси-
фенилацетата. Отмечено снижение активности фумарилацетоацетат-
гидролиазы в лимфоцитах и в биоптате печени.
Лечение', диетотерапия с ограничением тирозина и фенилалани-
на, симптоматическая терапия, в ряде случаев — пересадка печени и
гемодиализ, для предотвращения продукции фумарилацетоацетата
используют препарат NTBC (2-(нитро-4-трифлюорометилбензоил)-
1,3-циклогексанедион) (Франция ).
Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает в возрасте до года
от печеночной недостаточности, цирроза или карциномы печени.
9.2.2. Болезнь «кленового сиропа»
Болезнь «кленового сиропа» — ацидурия аминокислот с ветвящей-
ся цепью (лейцин, изолейцин, валин), описана J. Menkes и соавт.
в 1954 г. Частота заболевания варьирует от 1:150 000 до 1:200 000
новорожденных.