Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

В то же время, при обширных повреждениях как правой, так и левой половины ободочной кишки у пациентов с давностью травмы до 3 часов, когда зашивание дефекта сопряжено с грубой деформацией просвета кишки, используют различные виды резекций с наложением первичных анастомозов - гемиколэктомии (Рис. 14.18, 14.19.), резекция поперечно-ободочной кишки и т.п.

Рис. 14.18. Этапы правосторонней гемиколэктомии с анастомозом бок-в-бок.

В условиях разлитого калового перитонита не следует зашивать дефекты стенки толстой кишки. В этих случаях необходимо выведение разгрузочных колостом. При обширном повреждении поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок поврежденный участок резецируют и формируют двухствольную колосто-му. При повреждении дистального отдела сигмовидной ободочной кишки производят операцию типа Гартмана (Рис. 14.20.) или Микулича. Купированию явлений перитонита и стабилизации состояния больного способствуют программные релапаростомии и этапные санации брюшной полости.

Рис. 14.19. Этапы выполнения левосторонней гемиколэктомии с анастомозом конец-в-конец.

В случае выявления внебрюшинного разрыва ободочной кишки без признаков забрюшинной флегмоны, после экономного иссечения краев, дефект зашивают и накладывают разгрузочную колостому с обязательным дренированием забрюшинного пространства. В условиях развившейся забрюшинной флегмоны зашивание дефекта в стенке кишки считается нецелесообразным. В данной ситуации пораженный участок кишки резецируют с выведением двухствольной колостомы, широко вскрывают и дренируют забрюшинную флегмону.

Рис. 14.20. Операция Гартмана (красным выделен резецируемый участок)

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. При выборе метода оперативного лечения ранений толстой кишки необходимо учитывать ряд факторов:

1. Общее состояние пострадавшего.

2.Локализацию повреждения.

3.Характер повреждения.

4.Наличие перитонита.

При повреждении правой половины толстой кишки, в частности купола слепой кишки, производят зашивание раны после экономного иссечения краев раны, при необходимости с выведением зашитой части кишки на переднюю брюшную стенку.

При повреждении восходящей ободочной кишки либо правого изгиба операцией выбора является, зашивание дефекта, а при невозможности выполнения этой операции - правосторонняя гемиколэктомия.

При ранениях поперечной ободочной кишки, когда имеются небольшие дефекты в ее стенке, производят зашивание дефектов; при более массивных повреждениях -резекцию кишки с выведением обоих концов на брюшную стенку.

При небольших по размеру ранениях левого изгиба ободочной кишки, нисходящей либо сигмовидной ободочных кишок их, как правило, зашивают с выведением зашитой части на переднюю брюшную стенку; при массивных повреждениях выполняют резекцию кишки с выведением обоих концов (операцию типа Микулича) на брюшную стенку, либо - операцию типа Гартмана.

При ранениях прямой кишки операциями выбора являются: зашивание участка повреждения с наложением сигмостомы (Рис. 14.21.) либо низкая резекция кишки по Г артману.

Рис. 14.21. Этапы наложения двухствольной колостомы.

14.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ. Основным этиологическим фактором, приводящим к закрытому повреждению печени является травма органов брюшной полости: удар в живот, падение с высоты, сдавление грудной и брюшной полости при автомобильной или производственной травме. Описаны случаи спонтанных разрывов печени при малярии, сифилисе, тифе, токсикозе беременных.

Классификация повреждений печени по Г.В.Николаеву (1955).

1. Повреждения печени без нарушения целости капсулы:

1.1. Подкапсульные гематомы.

1.2. Глубокие и центральные гематомы.

2. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы:

2.1. Одиночные и множественные трещины.

2.2. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами.

2.3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.

2.4. Разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

2.5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных

протоков.

При изолированном повреждении желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков применяют классификацию А.С.Раренко (1978):

1. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков:

1.1. Проникающее (внутрибрюшные и внебрюшинные).

1.2. Непроникающее.

1.3. Отрыв желчного пузыря без разрыва его стенки и повреждения протока.

2. Сочетанное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков:

2.1. Сочетанное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков:

- отрыв желчного пузыря с разрывом его стенки;

- отрыв желчного пузыря и повреждение внепеченочных желчных протоков;

- разрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

2.2. Сочетанное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с повреждениями других органов живота.

Клиническая картина. Выраженность клинических проявлений при данной патологии полностью зависит от степени повреждения печени, величины кровопотери, развившегося шока и печеночно-почечного синдрома. Особенностью ран печени является массивное кровотечение без склонности к самостоятельной остановке, что обусловлено двойным кровоснабжением печеночной ткани (из печеночной артерии и воротной вены) и наличием не спадающихся и долгое время не тромбирующихся поврежденных сосудов.