Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

Основными жалобами больных являются общая слабость, головокружение, боли в животе различной интенсивности. Вследствие анемии появляется бледность кожных покровов, тошнота, тахикардия, гипотония. При осмотре живота определяется резистентность передней брюшной стенки, а в некоторых случаях и защитное мышечное напряжение, вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные, а через 6- 8 ч, когда начинает развиваться травматический или желчный перитонит - положительные. Часто определяется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота.

При подкапсульных разрывах клиническая картина более стерта: незначительная боль в правом подреберье, несколько увеличена печень с болезненным краем при пальпации. Однако у таких больных через 1-3 дня боль усиливается, температура тела повышается до субфебрильных цифр, отмечается легкая желтушность склер, что позволяет заподозрить наличие подкапсульных разрывов. При глубоких и центральных гематомах одним из клинических проявлений может явиться гемобилия на 2-3 сутки после травмы. В этих случаях для дифференциальной диагностики, уточнения характера повреждения и его локализации широко применяется ургентная сонография печени.

При продолжающемся кровотечении напряжение гематомы возрастает, что может привести к разрыву капсулы и опорожнению гематомы в свободную брюшную полость (двухфазный разрыв органа).

Лечение. Первоочередная задача хирурга во время операции по поводу повреждения печени - это остановка кровотечения. В настоящее время применяют следующие способы окончательной остановки кровотечения из раны печени:

- тампонада марлевыми салфетками, сальником на ножке, серповидной и круглой связкой, гемостатической губкой и другими биологическими материалами (Рис. 14.22.а,б);

- наложение швов на края раны печени;

- резекция доли печени или ее части (Рис. 14.23.).

- подшивание переднего края печени на всем протяжении к париетальной брюшине (гепатопексия по Клари - Рис. 14.24.);

Тампонада марлевыми салфетками применяться для временной остановки кровотечения, а также в критических ситуациях при невозможности по каким-либо причинам применять другие методы остановки кровотечения. Глубокие разрывы зашивают отдельными швами с предварительным лигированием кровоточащих сосудов. При наложении швов лигатуры проводят под дном раны для предупреждения образования замкнутого пространства. Обширные размозжения паренхимы подлежат хирургической обработке с удалением нежизнеспособных тканей, перевязкой кровоточащих сосудов и протоков При массивном кровотечении пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку на 15-20 мин, что позволяет произвести гемостаз.

Глубокие разрывы, полное зашивание которых проблематично, требуют тампонирования их прядью сальника, иногда с дополнительным дренажом. В последнее время при повреждениях печени стали применять обширные резекции и лобэктомии. Однако, на наш взгляд, в повседневной хирургической практике необходимость в выполнении таких тяжелых оперативных вмешательств возникает довольно редко. При обширных и трудно зашиваемых повреждениях диафрагмальной поверхности печени, после остановки кровотечения целесообразно применить гепатопексию по Клари.

Рис. 14.23. Наложение швов на рану печени. 1- шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Ленского; 2 -шов Джиордано; 3 -цепочный шов В. А. Оппеля; 4- матрацный шов с применением полоски ткани, предупреждающей прорезывание лигатур; 5- строчечный

шов Н. А. Рубановой.

При повреждении желчного пузыря операцией выбора является холецистэктомия. При повреждении внепеченочных желчных протоков (гепатикохоледоха) оперативное вмешательство заключается в восстановлении их проходимости с применением наружного дренирования, первичной пластики или наложения обходного билиоди-гестивного анастомоза.

Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых травмах и ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ нет. В обоих случаях лечение должно быть только оперативное, и чем раньше выполняется операция, тем лучше ее исход.

14.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Повреждения селезенки возникают при ударе в живот, падении с высоты, сдавлении при автодорожных и других травмах. Возможны спонтанные разрывы при малярии, тифах, спленомегалии и др.

По классификации С.И.Банайтиса и И.А.Криворотова выделяют:

1 .Ушибы селезенки без повреждения капсулы и без образования локализованной подкапсульной гематомы.

2.Ушибы селезенки без повреждения капсулы с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.

3.Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждением паренхимы при неповрежденной капсуле.

4.Разрыв капсулы селезенки с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.

5.Единичные и множественные глубокие разрывы.

6.Размозжение селезенки.

Клиническая картина зависит от распространенности разрыва и вовлечении в процесс капсулы селезенки.

Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является разрыв селезенки с развитием центральной и подкапсульной гематомы. В этом случае особое значение следует придавать механизму травмы, особенно при наличии переломов ребер слева. У этой категории больных на первый план выступают малоинтенсивные боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и лопатку. При пальпации живота удается пальпаторно и перкуторно определить расширение границ и увеличение размеров селезенки. Характерны малые симптомы: субфебрильная температура тела, лейкоцитоз, анемия, парез кишечника. Наиболее информативным диагностическим методом при подозрении на подкапсульный разрыв селезенки является ургентная со-

нография, позволяющая в режиме «реального времени» выявить повреждение селезенки, а также определить наличие свободной жидкости в брюшной полости.