Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

При одновременных разрывах пульпы и капсулы селезенки возникает яркая клиническая симптоматика, характерная для профузного внутрибрюшного кровотечения и перитонита: кратковременная потеря сознания, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, гипотония, дефанс и притупление перкуторного звука по левому фланку живота. У ряда пациентов боль иррадиирует в левое плечо и лопатку. При значительном количестве крови в брюшной полости развивается симптом «вань-ки-встаньки».

Лечение. При диагностированном разрыве селезенки показана спленэктомия.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ проявляются, как правило, внут-рибрюшным кровотечением, травматическим шоком, к которому обычно присоединяется геморрагический.

Лечение. Хирургическая тактика зависит от характера повреждения селезенки. В большинстве случаев приходится производить удаление поврежденного органа (Рис. 14.25.).

Рис. 14.25. Этапы удаления селезенки, а- наложение зажимов на lig. phremcolienale, б - перевязка lig. gastrolienale, с - рассечение lig. gastrolienale между лигатурами, д - перевязка ножки селезенки: 1 -ventriculus; 2 - lien; 3- a. lienalis; 4 -cauda pancreatic, e - рассечение ножки селезенки между зажимами.

Сохранение селезенки (Рис. 14.26.) возможно лишь в следующих ситуациях:

1.Если состояние раненого позволяет произвести более длительную операцию с наложением гемостатических швов.

2.При условии, что рана селезенки невелика, доступна для вмешательства.

3.Если есть полная уверенность в окончательной остановке кровотечения.

Рис. 14.26. Гемостатический шов селезенки

14.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. При закрытой травме поджелудочной железы используют следующую классификацию:

1. По локализации повреждения:

- травмы головки;

- травмы тела;

- травмы хвоста поджелудочной железы;

- сочетанные повреждения.

2. По характеру повреждения:

- ушибы и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы;

- неполные (частичные) разрывы паренхимы или капсулы железы;

- полные разрывы;

- отрыв железы или ее капсулы.

Патогенез. После травмы паренхимы поджелудочной железы и попадания в окружающие ткани энзимов, происходит их активация ферментами сыворотки и разрушенными форменными элементами крови с последующим лизисом самой паренхимы железы и окружающих тканей.

Клиническая картина. Сразу же после травмы характерно появление сильной жгучей боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, бледность кожных покровов, частый, слабый пульс, тошнота, рвота. Через некоторое время эти явления, как правило, проходят, наступает период мнимого благополучия. Через 4 - 5 ч вновь появляются боли в верхнем этаже живота, но уже опоясывающего характера, рвота, вздутие живота, парез кишечника. Развивается травматический панкреатит со всеми характерными симптомами. Для дифференциальной диагностики закрытых повреждений поджелудочной железы используют лапароцентез с целью выявления патологического, чаще всего геморрагического выпота в брюшной полости или сонографию, которая позволяет выявить субкапсулярные гематомы, наличие выпота (крови) в сальниковой сумке и инфильтрацию парапанкреатической клетчатки.

Лечение. При подозрении на закрытое повреждение поджелудочной железы показано оперативное лечение. Объем вмешательства зависит от степени и распространенности повреждений органа, а также сроков заболевания. При ушибах и гематомах ткани железы никакие манипуляции на ней не производят и ограничиваются лишь дренированием сальниковой сумки. Предпочтение следует отдавать дренированию через боковые доступы (через винслово отверстие справа и люмботомию слева). Мар-супиализацию сальниковой сумки в настоящее время практически не используют. При неполных разрывах осуществляют гемостаз - место повреждения зашивают редкими узловыми швами с надежным дренированием сальниковой сумки. Тампоны не вводят, так как они приводят к дополнительной травме и нарушению кровоснабжения прилегающих к ним участков ткани железы.

При полных поперечных разрывах в области хвоста железы производят дистальную резекцию с зашиванием культи узловыми швами и отдельной перевязкой панкреатического протока (Рис. 14.27.).

В настоящее время массивные блокады ткани поджелудочной железы и забрю-шинной клетчатки раствором новокаина с добавлением ингибиторов протеаз не применяются!

При полных разрывах тела железы накладывают на хвостовую часть панкреато-еюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки, а проксимальную культю зашивают или накладывают один из вариантов панкреатоеюноанастомоза (Рис. 14.28.). При обширных повреждениях в области головки выполняют ПДР.

Рис. 14.27. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а - перевязка артериальных и венозных ветвей, идущих к железе от селезеночных сосудов, б - отсечение удаляемой части железы, в - изолированная перевязка панкреатического протока по Бруншвигу, г - наложение П-образных швов на переднюю и заднюю стенки культи поджелудочной железы по Бруншвигу, д - обработка культи железы по способу Мак Когана. Клиновидное отсечение удаляемой части железы, е - обработка культи железы по способу Мак Когана. Наложение непрерывного шва на культю железы после изолированной перевязки панкреатического протока.

Рис. 14.28. Варианты наложения панкреатоеюноанастомоза при травме тела поджелудочной железы: А - операция по Letton и Wilson; Б - операция по Codron и

Воигу; В - операция по Jones и Shires.