Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ сопровождаются тяжелыми формами шока и кровопотерей. Пострадавшие, как правило, не попадают в лечебные учреждения, а умирают раньше в связи с повреждением крупных близлежащих артерий (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия). Дальнейшие изменения в поврежденной железе выражаются в развитии некрозов и распространенных тромбозов ее сосудов. Возникновение некрозов определяется воздействием на паренхиму железы панкреатических ферментов.

Лечение. При хирургической обработке раны поджелудочной железы прежде всего следует осуществить тщательный гемостаз не столько из ткани железы, сколько из окружающих ее кровеносных сосудов. Зашивание раны органа или сшивание поджелудочной железы удается произвести редко. При значительных повреждениях железы, включающих головку и тело, и при повреждении панкреатического протока необходимо выполнять резекцию железы с перевязкой или дренированием главного панкреатического протока. При повреждении хвоста - возможна каудальная резекция поджелудочной железы. Обязательное условие операции при ранении поджелудочной железы - это адекватное дренирование сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в послеоперационном периоде.

14.11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ. В клинической практике применяют следующую классификацию повреждений почек:

1. По характеру повреждения:

- разрыв без повреждения лоханки;

- разрыв с повреждением чашек или лоханки;

- размозжение почки;

- травма сосудистой ножки или отрыв ножки от сосудов и мочеточника.

2. По локализации повреждения:

- тело;

- верхний и нижний полюс;

- сосудистая ножка.

Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями повреждения почки являются боль, гематурия и припухлость в поясничной области. Выраженность этих симптомов зависит от вида и характера повреждения.

Боль обусловлена наличием гематомы, растяжением фиброзной капсулы почки, обтурацией лоханки или мочеточника сгустком крови и может варьировать от незначительной, ноющего характера до резкой, приступообразной, напоминающей боль при почечной колике.

Гематурия - постоянный спутник повреждения почки и определяется в большинстве случаев макроскопически. Длительность гематурии может быть от 2 - 3 дней до нескольких недель. Иногда после прекращения, гематурия вновь появляется через несколько дней, что может быть обусловлено расплавлением имеющегося тромба, отторжением ткани при инфаркте почки, а также прорывом в лоханку внутриорганной или околопочечной гематомы.

Припухлость в поясничной области, а иногда и в подреберье обусловлена наличием скопившейся в околопочечной клетчатке крови и мочи (урогематома).

При характерном анамнезе и типичных клинических проявлениях диагноз закрытого повреждения почки не представляет значительных затруднений. В то же время при дифференциальной диагностике данной патологии широкое применение нашли такие диагностические методы как ургентная сонография и специальные рентгенкон-трастные методы исследования.

Лечение. Люмботомия может быть использована только в том случае, если хирург полностью убежден в изолированном повреждении почки. При подозрении на сочетанное повреждение почки и органов брюшной полости показана лапаротомия. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, а также при отрывах одного из полюсов производят органосохраняющие операции. Разрывы лоханки зашивают узловыми швами. Трещины паренхимы тампонируют мышечным лоскутом на питающей ножке, выкроенным из большой поясничной мышцы с последующим наложением швов на паренхиму с обязательным захватом капсулы. При мобилизации верхнего полюса почки следует помнить о наличии в этой области сосудов, питающих надпочечники.

При обширных размозжениях почечной паренхимы или отрывах органа от питающих сосудов выполняют нефрэктомию. Однако в этих случаях следует убедиться в наличии органа с противоположной стороны. Если в предоперационном периоде не была произведена урография, на операционном столе следует убедиться в функциональной полноценности остающейся почки. Для этого после катетеризации мочевого пузыря внутривенно вводят раствор индигокармина, пережимают сосуды поврежденной почки: при появлении через 3-5 мин окрашенной мочи, выделяемой по катетеру, можно считать, что выделительная функция остающегося органа достаточная. При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости нижней полой вены. После операции на почке или ее удаления околопочечное пространство дренируют.

Повреждение мочеточников характеризуется в основном теми же симптомами, что и разрывы почки. Истечение мочи в брюшную полость при поврежденной брюшине характеризуется симптомами перитонита. При внебрюшинных повреждениях в первые часы диагноз клинически поставить, как правило, невозможно. Обычно разрыв выявляется спустя 2-3 дня после травмы, когда возникают мочевые затеки. В связи с

этим первостепенное значение в таких случаях имеет урография и хромоцистоскопия.