Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

Лечение. Распознавание повреждения мочеточника во время лапаротомии возможно только при наличии мочевой инфильтрации забрюшинного пространства. Однако обширная гематома в этой области значительно затрудняет диагностику повреждения. Как правило, раннее распознавание повреждения мочеточника возможно только в том случае, если перед операцией во время специального рентгенологического и инструментального обследования оно было заподозрено. В таком случае после ревизии почки и лоханки следует осмотреть мочеточник на всем протяжении. При операциях, предпринимаемых в ранние сроки, необходимо экономно иссечь нежизнеспособные края и попытаться восстановить проходимость мочеточника наложением первичных циркулярных узловых швов на катетере. При операциях, предпринимаемых в поздние сроки от момента травмы, моча из соответствующей почки отводится путем наложения нефро- или пиелостомы. Если же мочеточник поврежден на значительном протяжении и функция противоположной почки хорошая, в большинстве случаев приходится производить нефрэктомию. Во всех случаях производят адекватное дренирование забрюшинного пространства, а при мочевых затеках - и тазовой клетчатки через запирательное кольцо.

14.12. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Повреждения мочевого пузыря могут быть внутрибрюшными и внебрюшинными. Внутрибрюшные повреждения чаще всего бывают изолированными и возникают при прямом ударе в нижние отделы живота при наполненном мочевом пузыре. Внебрюшинные, как правило, сочетаются с повреждениями костей таза и могут возникнуть как при наполненном, так и пустом пузыре.

Спонтанные разрыва мочевого пузыря описаны у больных со специфическими циститами (туберкулезный, гонококковый), а также при дивертикулах и опухолях мочевого пузыря при резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, рвота, дефекация).

Клиническая картина. При внутрибрюшных повреждениях моча изливается в брюшную полость. Однако, так называемый «мочевой перитонит», характеризуется скудостью симптомов. Это обусловлено стерильностью мочи и обезболивающим эффектом мочевины. В первые часы от момента получения травмы ведущими жалобами являются дизурические явления: невозможность самостоятельно мочиться, тенезмы, выделение капель крови из мочеиспускательного канала при потугах. «Кровавая задержка мочи» (выделение через уретру крови и небольшого количества мочи) является патогномоничным признаком внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря. С течением времени нарастают явления перитонита: присоединяются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие перистальтики, признаки интоксикации. При ректальном осмотре выявляется нависа-ние передней стенки прямой кишки, что в сочетании с механизмом травмы дает основание заподозрить у пострадавшего внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря.

Основанием для того чтобы заподозрить внебрюшинный разрыв мочевого пузыря могут явиться следующие клинические проявления:

- травма с повреждением костей таза;

- нарушение мочеотделения;

- постоянные позывы к мочеиспусканию;

- инфильтрация околопузырной клетчатки и клетчатки брюшной стенки;

- притупление перкуторного звука и крепитация над лобком.

Любое подозрение на повреждение мочевого пузыря является показанием для проведения специального инструментального урологического обследования.

Диагноз подтверждается при экскреторной урографии, цистоскопии, цистогра-фии (пневмоцистографии).

Лечение. Перед зашиванием раны внутрибрюшинной части пузыря ее необходимо широко развести крючками и тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения повреждения других участков пузыря. Раны внебрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в полость пузыря вводят палец, который скользит по задней стенке, им определяют локализацию и размеры дефекта. При обнаружении разрыва производят экономное иссечение краев и накладывают двухрядные кетгутовые швы, не захватывая слизистой оболочки.

При повреждении только внебрюшинной части мочевого пузыря его следует вскрыть в области верхушки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрированной. Затем в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку, некротические ткани удаляют, на дефект мочевого пузыря накладывают двухрядный шов без захвата слизистой оболочки. Раны, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее ушивать изнутри.

Операцию заканчивают наложением эпицистостомы или трансуретральной катетеризацией мочевого пузыря. Дренирование околопузырной клетчатки при внебрю-шинных разрывах производится путем выведения дренажной трубки через контрап-пертуру на передней брюшной стенке (при возможности наладить постоянную аспирацию). При отсутствии постоянной аспирации дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому - Мак Уортеру) в случае повреждения основания мочевого пузыря. Если повреждена передняя стенка, показано дренирование предпузырной клетчатки.