Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЧЕК, МОЧЕТОЧНИКОВ, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, являются самыми тяжелыми из всех видов повреждений живота, так как они всегда инфицированы и мочевая инфильтрация забрюшинных гематом сопровождается уросепсисом. Принципиальных различий в клинических проявлениях и лечебной тактике по сравнению с закрытыми повреждениями этих органов нет. Подозрение на повреждение почек или мочевого пузыря является абсолютным показанием к операции, которая предполагает как обработку раны органа, так и широкое дренирование забрюшинных пространств, также мочевыводящих путей, обеспечивающее свободный отток мочи и раневого секрета. Как при закрытых, так при открытых повреждениях почки необходимо стремиться сохранить орган. У ряда больных, состояние которых стабильно и отсутствуют признаки шока, возможно выполнение выделительной урографии с целью уточнения функциональной способности второй почки.

14.13. ЗАБРЮШИННЫЕ ГЕМАТОМЫ, ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ

Забрюшинные гематомы довольно часто сопровождают закрытую травму живота. Причиной их образования могут быть разрывы венозной сети забрюшинного пространства, повреждение костей таза и позвоночника, магистральных сосудов. В большинстве случаев забрюшинные гематомы сочетаются с внутрибрюшными повреждениями органов.

Клинические проявления развития забрюшинных гематом складываются из шока, кровопотери и перитонеальных явлений, что значительно затрудняет установление точного диагноза. Переломы костей таза и позвоночника должны настораживать относительно возможности кровоизлияний в забрюшинное пространство. Шок при этих повреждениях отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства. Рефлекс с чревного и пояснично-крестцового сплетений обусловливает шокогенную реакцию, нарушает межсосудистые рефлексы и меняет распределение крови во внутренних органах.

Забрюшинные кровоизлияния сопровождаются выраженным парезом кишечника. Постоянная боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, нечеткие симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, не изменяющее своих границ при перемене положения больного, - все это на фоне раннего пареза кишечника и вздутия живота с учетом механизма травмы и сопутствующих костных повреждений дает основание заподозрить наличие забрюшинной гематомы. Однако провести дифференциальную диагностику между повреждениями внутренних органов и забрюшинной гематомой у больных с закрытой травмой живота, основываясь только на клинических признаках, бывает крайне сложно. Данные повреждения характеризуются наличием околоаортальной гематомы. В отдельных случаях видна отчетливая ее пульсация. Для дифференциальной диагностики забрюшинной гематомы используют сонографию.

Отдельно необходимо упомянуть о травматических повреждениях аорты. Их условно делят по зонам на повреждения диафрагмальной, супраренальной и инфраре-нальной части аорты. Клиническая картина травмы брюшного отдела аорты складывается из симптомов тяжелого гиповолемического шока и довольно стертых симптомов раздражения брюшины. Иногда через податливую переднюю брюшную стенку удается определить пульсирующую опухоль без четких границ.

Лечение. Выше и ниже предполагаемого повреждения аорты, нижней полой вены или их ветвей следует наложить надежные турникеты или мягкие сосудистые зажимы. Только после этого широко рассекают брюшину, удаляют гематому и осматривают магистральные сосуды. Основными методами оперативного лечения повреждений крупных забрюшинных сосудов считаются:

- при небольших по протяженности разрывах стенки сосуда накладывают боковой сосудистый шов;

- при размозжении краев дефекта и обширности повреждения накладывают аутовенозную или синтетическую заплату;

- в некоторых случаях производят резекцию сосуда с наложением анастомоза конец-в-конец или восстановление кровотока с помощью аутовенозного или синтетического протеза.

14.14. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАТКИ, МАТОЧНЫХ ТРУБ И

ЯИЧНИКОВ

Непроникающие в полость матки повреждения ее стенки ушивают кетгутовыми швами.

При обширных повреждениях стенки матки производят надвлагалищную ее ампутацию без придатков.

Поврежденные маточные трубы удаляют.

Разрывы яичников ушивают, а при обширных повреждениях производят клиновидную их резекцию.

ГЛАВА 15. БОЛЬ В ПРОМЕЖНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Заболевания прямой кишки - достаточно частая патология Прокгологические больные составляют примерно 7-10% от общего числа больных, находящихся на лечении в общехирургических стационарах Причем в последнее время отмечается не только рост числа больных, но также запущенных и осложненных форм этих заболеваний Последнее в значительной степени обусловлено с одной стороны несвоевременным обращением больного к врачу, с другой - диагностическими ошибками самих врачей Проблема лечения болезней прямой кишки актуальна еще и потому, что эта патология приобретает все большее социальное значение, поскольку стала частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации людей, как пожилого, так и молодого и зрелого возраста

15.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ, ПРОМЕЖНОСТИ И ПРЯМОЙ КИШКЕ

В практической деятельности врача причиной обращения пациента по поводу ка-кой-либо проктологической патологии связано, в первую очередь, с возникновением боли в области промежности и/или выделением крови из анального канала.

Данные этнические проявления характерны для следующих заболеваний (Табл 15 1):

- геморроидальная болезнь

- острый или хронический парапроктит

- анальная трещина

- различные механические и химические повреждения прямой кишки

- выпадение прямой кишки

- эпителиальные копчиковые ходы (ЭКХ)

- рак прямой кишки