Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

- специфические воспалительные заболевания толстой кишки _ ^ 1 1

1аблица 15 1

Комбинации симптомов при наиболее часто встречающейся проктологической патологии
Симптом

Патология
Боль
Повышение температуры тела
Выделение крови из ануса
Выделение гноя из ануса

Острый

парапроктит
острая
есть
нет
есть

Острый геморрой
острая
есть при некрозе узлов
может быть
нет

Хронический

парапроктит
хроническая
нехарактерно
нет
есть

Хронический

геморрой
хроническая
нет
есть
нет

Анальная трещина
острая или хроническая
нет
есть
нет

Абсцедируюгцие

ЭКХ
острая
есть
нет
нет

ЭКХ
нет
нет
нет
нет

Выпадение прямой кишки
острая
нет
может быть
нет

Рак прямой кишки
хроническая
может быть субфебрильная
есть
может быть

Травмы прямой кишки
острая
нет
есть
может быть

Ожог прямой кишки
острая
нет
может быть
может быть

болезнь Крона
хроническая
может быть
есть
есть

Проведение дифференциального диагноза у больного, обратившегося за помощью по причине острой боли в области заднего прохода необходимо между следующими заболеваниями (Табл 15 2)

- острым парапроктитом,

- острым тромбофлебитом геморроидальных узлов,

- острой или хронической анальной трещиной с резко выраженным болевым синдромом,

- абсцедированием эпителиальных копчиковых ходов,

- выпадением прямой кишки,

- повреждением прямой КИШКИ

В первую очередь необходимо выяснить, сопровождалось ли появление боли повышением температуры тела и до каких значений Если пациент указывает на возникновение лихорадки одновременно с развитием болевого симптома или в ближайшее время после его появления, то, скорее всего речь идет о гнойно-воспалительных заболеваниях Среди них наиболее часто приходится иметь дело с острым парапроктитом, абсцедированием эпителиальных копчиковых ходов или же с осложненным течением острого геморроя (острый геморрой 3 степени)

Непосредственно дифференциальная диагностика проводится при осмотре больного Если во время осмотра в крестцово-копчиковой или перианальной области обнаруживается зона гиперемии кожи с инфильтрацией подлежащих мягких тканей, с наличием или отсутствием очага флюктуации, то речь идет об остром парапроктите или об абсцедировании эпителиальных копчиковых ходов Обязательным диагностическим признаком при абсцедировании ЭКХ являются первичные отверстия Они представляют собой углубления кожи (воронкообразные втяжения) различной величины -от точечных до 2-5 мм в диаметре, расположенные по средней линии межягодичной складки, изредка первичные отверстия могут располагаться непосредственно над задним проходом, иногда из них торчат волосы в виде кисточки

При типичной описанной картине диагноз не вызывает сомнений, за исключением тех случаев, когда возникает гнойный затек в промежностную область и располагается в непосредственной близости от анального края Для дифференциальной диагностики с острым парапроктитом необходимо пальцевое исследование прямой кишки В случае возникновения затека при ЭКХ пальцевое исследование будет, как правило, безболезненное, инфильтрация стенок анального канала и прямой кишки отсутствует в отличие от острого парапроктита

В случае, когда при осмотре с одной стороны от ануса, несколько отступя от него, определяется довольно хорошо отграниченный очаг гиперемии и инфильтрации, с размягчением в центре, резко болезненный при надавливании, наиболее вероятным диагнозом является острый парапроктит. В подтверждение чего при ректальном исследовании обнаруживается инфильтрация, и болезненность анального канала или стенки прямой кишки на стороне гнойника Здесь же, в одной из анальных крипт будет определяться дефект слизистой оболочки, чаще пальпаторно характеризуемый как воронкообразное втяжение, - внутреннее отверстие свищевого хода По правилу Гудзала, локализация внутреннего отверстия парапроктита соответствует расположению наружного гнойника

При глубоких формах острого парапроктита (ишиоректальном, пельвиоректаль-ном, ретроректальном) в клинической картине заболевания на первом месте будут общие проявления (лихорадка и интоксикационный синдром), а боли в начале заболевания могут иметь неопределенную локализацию и носить умеренный характер Усиление болевого симптома и активные проявления патологического процесса в перианальной области возникают только спустя значительное время В такой ситуации ранней диагностике будет способствовать тщательное пальцевое исследование стенок прямой кишки и сонография клетчаточных пространств таза на предмет инфильтратов

Следует помнить, что если у больного длительное время сохраняется субфебрилитет, интоксикационный синдром, беспокоят незначительные боли в области заднего прохода, периодические выделения крови из прямой кишки, тенезмы, а при ректальном исследовании выявляется инфильтрат, малоболезненный, «каменистой» плотности, то необходимо думать о раковой опухоли прямой кишки. Для подтверждения диагноза применяются эндоскопические методы обследования, позволяющие в сомнительных случаях взять биопсийный материал