Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 5

При объективном осмотре могут быть обнаружены нарушения целостности кожных покровов в промежности с продолжающимся кровотечением или без него, гематомы, ссадины и пр Обязательно необходимо выполнять пальцевое исследование и ка-кой-либо вид эндоскопии Уже при исследовании пальцем может быть диагностировано повреждение кишечной стенки, что в последующем подтвердит эндоскопия, являющаяся обязательной Следует отметить, что как ректальное, так и эндоскопическое исследования должны выполняться как можно аккуратнее, учитывая возможность неполного разрыва стенки кишки Грубые и неосторожные манипуляции при исследовании могут перевести неполный разрыв кишечной стенки в полный, что существенно ухудшит состояние пациента

Если после полученной травмы пациент отмечает появление и постепенное усиление болей в животе, то в первую очередь необходимо исключить повреждение внутрибрюшного отдела кишки В случае последнего, при осмотре живота будут определяться напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины Обнаружение свободного газа в брюшной полости при рентгенисследовании

является признаком внутрибрюшного разрыва кишки

Как в случае с травмами прямой кишки, так и при химических ожогах дифференциальная диагностика несложна, если четко установлена зависимость между введением в просвет кишки какого-либо вещества и появлением жалоб Характерными признаками химического ожога прямой кишки являются разной интенсивности боли в прямой кишке, нижних отделах живота, а возможно и походу всего кишечника, выделение крови, кровянистых пленок из заднего прохода, частые позывы на дефекацию, причем, с каждой последующей дефекацией интенсивность боли усиливается При эндоскопическом исследовании определяется некроз эпителия слизистой оболочки и образование пленки бурого цвета С течением времени (как правило, 7-8 суток) происходит отторжение пленок и в среднем с 13 суток пораженная поверхность кишки покрывается язвами Рубцевание язв начинается на 4 и заканчивается на 6-7 неделе Следует отметить, что изменения на слизистой оболочки зависят от химических свойств вещества, его концентрации и введенного объема

Хронические боли в области прямой кишки или анального канала характерны для следующих заболеваний (Табл 15 3)

- хронический геморрой

- хроническая анальная трещина

-прямокишечный свищ (хроническом парапроктите)- возникают периодически

- рак прямой кишки

Типичный симптомокомплекс хронического течения геморроидальной болезни складывается из боли в области заднего прохода (чаще ноющей), возникающей во время и после дефекации, небольших итермиттирующих кровотечений, как правило, также связанных с дефекацией, выпадения внутренних геморроидальных узлов Довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, это для геморроя не характерно Кровотечения при типичном геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах Кровь либо окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них Цвет крови, как правило, алый, хотя может иметь место и выделение темной крови, в том числе сгустков, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями, брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя Возможно, при длительном течении заболевания, выпадение внутренних геморроидальных узлов, которые имеют мягко-эластическую консистенцию, малоболезненные или практически безболезненные при пальпации

Необходима дифференциальная диагностика выпадения внутренних геморроидальных узлов при хроническом геморрое с выпадением прямой кишки Прежде всего, следует учитывать длину выпадающего участка При геморрое длина выпадающего дольчатого цилиндра не может быть более 2-3 см, в то время как, при истинном выпадении прямой кишки может выпадать участок длиной до 20 см и более По форме выпадающий участок прямой кишки напоминает конус, истинный цилиндр или рог, а при выпадении геморроидальных узлов - «розетка» При выпадении кишки видна поперечная складчатость ее слизистой оболочки и, кроме того, чаще, чем при геморрое выворачивается наружу зубчатая линия заднепроходного канала Последняя может выворачиваться и при комбинации внутреннего геморроя с выпадением слизистой оболочки заднепроходного канала, но это особый случай, требующий индивидуальной лечебной тактики При выпадении прямой кишки намного чаще и резче, чем при геморрое, будет выражена слабость мышц заднепроходного сфинктера В общем, для геморроя более характерен

спазм жома, а для выпадения прямой кишки - его недостаточность

В связи с тем, что для геморроидальной болезни характерны частые ректальные кровотечения, возникает необходимость в исключении опухолевого поражения прямой кишки. Дифференциальная диагностика основана на данных ректального исследования и данных, получаемых в ходе эндоскопии, и, как правило, затруднений не вызывает Раковая опухоль прямой кишки от геморроидальных узлов отличается, прежде всего, своей консистенцией - плотная, каменистая при опухоли и мягко-элас-тическая при хроническом геморрое, геморроидальные узлы располагаются в типичных местах (3, 7 и 11 ч условного циферблата), просвет кишки не суживают, в то время, как опухоль может располагаться в любом отделе кишки, охватывая все стенки, суживать ее просвет

Таблица 15 3

Алгоритм дифференциальной диагностики хронической боли в промежности