Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

Нормальным червеобразный отросток выглядит как трубчатая, чаще изогнутой формы, слоистая структура, которая начинается от слепой кишки и заканчивается слепым концом.

Диаметр нормального аппендикса менее 6 мм, толщина стенки до 3 мм. При катаральной форме острого аппендицита на сонограмме определяется неподдающаяся компрессии трубчатая структура с одним слепым концом, при поперечном сканировании напоминающая мишень. Максимальный наружный диаметр просвета более 6 мм, толщина стенки от 4 до 6 мм. Флегмонозная форма - определяется увеличенный в размере червеобразный отросток с неровным, четким контуром, стенка утолщена от 7 до 9 мм, вокруг стенки имеется гипоэхогенный ободок, соответствующий зоне инфильтрации. Гангренозная форма - определяется увеличенный в размере червеобразный отросток с нечетким контуром, толщина стенка составляет от 9 до 11 мм с нарушением слоистости. Аппендикулярный абсцесс при ультразвуковом сканировании характеризуется как гипоэхогенное образование округлой или овальной формы с наличием ровного четкого контура и неоднородным мелкодисперсным содержимым. Размеры абсцессов могут быть самые различные: от 15 мм до 60 мм в диаметре. Для аппендикулярного инфильтрата характерно наличие изоэхогенного образования с нечеткими контурами, неоднородного по структуре, имеющего неправильную форму.

11.3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ НЕТИПИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Диагностика острого аппендицита может быть очень простой при типичном расположении отростка в брюшной полости и выраженных местных и общих проявлениях заболевании и очень сложной при атипичном расположении отростка при недостаточно выраженной местной и общей реакции организма.

Клиника острого аппендицита зависит от расположения отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличии осложнений.

Расположение отростка в брюшной полости может быть различно. По отношению к слепой кишке различают: нисходящее (40-50% наблюдений), латеральное (25%), медиальное (17-20%), переднее (5-7%) и заднее или ретроцекальное (9-13%) положение отростка.

Ретроцекальное положение отростка может быть внутрибрюшинным, внутристеночным и внебрюшинным (2-5%).

Расположение отростка также связано с положением слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток может располагаться высоко под печенью, в области желчного пузыря, при низком положении - в малом тазу. При смещении слепой кишки, в результате воспалительных сращений или обратного расположения червеобразный отросток может располагаться в левой подвздошной области. В хирургической практике левостороннее расположение червеобразного отростка встречается крайне редко (1: 30000 - 1: 50000).

Острый аппендицит при ретроцекальном его расположении характеризуется коварным течением в связи с отсутствием выраженных местных симптомов раздражения брюшины. В связи с ретроцекальным положением отростка напряжение мышц и местная болезненность в правой подвздошной области выражены не резко и могут локализоваться выше и ниже типичного расположения отростка. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области треугольника Пти (симптом Яуре-Розанова).

Общая реакция организма остается типичной для острого аппендицита: повышается температура тела, учащается пульс, нарастает лейкоцитоз.

С переходом воспалительного процесса на мочеточник или лоханку может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.

Поскольку местные симптомы проявляются недостаточно, ретроцекальный острый аппендицит нередко диагностируется уже в стадии инфильтрата.

Острый аппендицит с тазовым расположением отростка характеризуется отсутствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки. Болезненность при пальпации живота при тазовом расположением отростка определяется значительно ниже типичного расположения отростка в правой подвздошной области и наиболее ясно определяется при обязательном ректальном исследовании. Выражены общие симптомы заболевания, нередко отмечается частый жидкий стул и дизурические явления (частое мочеиспускание малыми порциями мочи). Это затрудняет своевременную диагностику острого аппендицита. Нередко у таких больных неверно диагностируют

цистит, пиелит, энтероколит или пищевую токсикоинфекцию.

Особенно сложна диагностика аппендицита с тазовым его расположением у женщин. В неясных случаях требуется всестороннее обследование больных с обязательным участием гинеколога и проведение ургентного сонографического обследования органов малого таза.

Острый аппендицит при медиальном расположении отростка характеризуется сильными болями в животе, парезом кишечника и нарастающими симптомами перитонита. Состояние больных может быть тяжелым, отмечается разлитая боль в животе, нередко повторная рвота и частый послабленный стул. Диагноз острого аппендицита ставится на основании выраженного напряжения мышц, болезненности и положительного симптома Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области и общих симптомов заболевания (симптом Кохера-Волковича, повышение температуры, лейкоцитоз и др.).

Острый аппендицит при situs viscerus inversus. Клиническая картина характеризуется развитием местных симптомов (болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и др.) в левой подвздошной области. При этом важно вспомнить о возможности инверсии органов. Обнаружение сердечного толчка в правой половине грудной полости помогает разрешить сомнения. Вместе с тем диагностика острого аппендицита в этих случаях, нередко, затруднительна и диагноз чаще ставится во время операции.

11.4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ, ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА И БЕРЕМЕННЫХ