Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, но чаще наблюдается после 5 лет жизни, в течение первых 2-3 лет встречается реже. Тем не менее, следует помнить, что острый аппендицит у детей первых месяцев жизни и даже у новорожденных может встретиться в практической деятельности каждого врача.

Своеобразие клинического течения острого аппендицита в раннем детском возрасте является причиной частых диагностических ошибок.

Острый аппендицит у детей протекает обычно с выраженными общими и местными симптомами заболевания, с быстрым развитием деструктивных изменений, особенно у детей первых лет жизни.

В связи с интоксикацией организма отмечается повышение температуры до 38-39°С и тахикардия. Расхождение между пульсом и температурой является одним из характерных симптомов острого аппендицита у детей. При пальпации в правой подвздошной области определяются боль, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Характерно более быстрое прогрессирование заболевания, чем у взрослых, склонность к распространению процесса в брюшной полости, что связано с анатомо-физио-логическими особенностями детского организма и недостаточным развитием большого сальника.

Диагностика острого аппендицита очень трудна у детей грудных и первых 2-3 лет жизни, в связи с особенностями обследования их и отсутствием субъективных данных.

Дети плачут из-за боли, плохо спят, беспокойны. Характерна повторная рвота, положение на правом боку с приведенными к животу ногами. Язык суховат, обложен. Пальпация живота затруднена, поэтому в сомнительных случаях для определения напряжения мышц рекомендуется производить исследование во сне, допустима легкая седация ребенка.

Острый аппендицит у детей в возрасте 2-3 лет может сопровождаться высокой температурой, повторными рвотами и поносом, симулируя острый гастроэнтерит.

У детей старшего возраста острый аппендицит протекает менее бурно. Нередко отмечается атипичное течение заболевания у ослабленных детей, а также при ретроцекальном, подпеченочном и тазовом расположении отростка. При ретроцекальном аппендиците местные симптомы недостаточно выражены, характерна болезненность в правой поясничной области.

При тазовом расположении червеобразного отростка болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки определяются над лобком и в правой паховой области.

При остром аппендиците у детей отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако заболевание может протекать и без лейкоцитоза и даже со снижением количества лейкоцитов. В этих случаях большое значение приобретает изучение лейкоцитарной формулы, в частности наличие нейтрофилеза (сдвиг влево).

Острый аппендицит у людей пожилого возраста характеризуется стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами заболевания. Это связано с понижением реактивности, снижением порога болевой чувствительности, "привыканием к боли" и поздней обращаемостью за помощью, инволютивными процессами в организме, в частности с частичной или полной облитерацией червеобразного отростка в старческом возрасте.

Заболевание нередко протекает без выраженного болевого приступа с нормальной или субфебрильной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии.

Местные симптомы острого аппендицита даже при деструктивных формах выражены слабо: напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины у 50-60% больных недостаточно ярко выражены, определяется только локальная болезненность в области отростка при глубокой пальпации живота. При развитии перитонита отмечается ухудшение общего состояния больного, тахикардия и симптомы паралитической кишечной непроходимости без выраженного напряжения мышц живота.

Острый аппендицит у беременных после 2-3 месяцев беременности протекает своеобразно в связи с изменением положения слепой кишки, вызванным увеличенной маткой, и особенностями реактивности организма в этот период.

Со смещением слепой кишки кверху местные симптомы острого аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности - в области правого подреберья. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, лейкоцитоз может отсутствовать. Больные нуждаются во всестороннем обследовании для исключения возможных при беременности пиелита, холецистита и угрозы прерывания беременности.

11.5. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Принято считать, что острый аппендицит развивается по принципу бактериального воспаления. Основной путь инфицирования - энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный пути инфицирования не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Среди микрофлоры, участвующей в развитии острого воспаления в червеобразном отростке, чаще всего встречаются факультативные грам (-) палочки: бактерии семейства Enterobactericeae - Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, а также анаэробные грам (+) кокки: Peptostreptococcus и анаэробные грам (-) бактерии: Bacteroides, Fusobacterium. К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса - феколитов (каловых камней).

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего лежит обструкция просвета отростка, обусловленная гиперплазией лимфоидных фолликулов, феколитами, фиброзными тяжами, стриктурами, инородными тела и т.п. В такой ситуации секреция слизи в дистальной части отростка приводит к значительному повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в его стенке. Повышение внутреннего давления вследствие растяжения его слизистым секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.