Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

Дисфункция нервно-мышечного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. Нарушение кровообращения приводит к отеку его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка. Скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. В результате этого слизистая оболочка теряет устойчивость по отношению к микрофлоре, которая всегда имеется в просвете червеобразного отростка (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки и др.). В результате микробы внедряются в стенку отростка и возникает воспаление. Таким образом, острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом.

Следует отметить, что дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать: сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия), рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря), непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Острый аппендицит может развиваться и по типу инфаркта червеобразного отростка вследствие тромбоза кровеносных сосудов его брыжейки. В этих случаях гангрена стенки отростка обнаруживается уже в первые часы от начала заболевания, и зона некроза обычно ограничена территорией кровоснабжения тромбированного сосуда.

Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного инфильтрата - конгломерата спаянных между собой органов и тканей. Последний может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс, который может прорваться в свободную брюшную полость и привести к развитию разлитого перитонита. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки.

Достаточно редким осложнением острого аппендицита является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием абсцессов в ткани печени, что наблюдается примерно у 0,05% больных.

11.6. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

По характеру морфологических изменений:

1.простой (поверхностный, катаральный)

2. флегмонозный

3 .гангренозный

4. перфоративный

По распространенности патологического процесса:

1. неосложненный

2. осложеннный:

- аппендикулярным инфильтратом

- аппендикулярным абсцессом

- местным перитонитом

- разлитым перитонитом

- другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы и др.)

По клинической картине:

1.с типичной клинической картиной

2.с атипичной клинической картиной:

- с дизурическими расстройствами

-с симптомами заболеваний желчевыводящих путей

- с диареей

- с признаками тяжелой гнойной интоксикации

- с гиперпирексией

По клиническому течению:

1. быстро регрессирующий

2 .не прогрессирующий

3.медленно прогрессирующий

4.бурно прогрессирующий

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат наблюдается у 2-4% больных острым аппендицитом при позднем обращении, при самолечении с применением антибактериальных и противовоспалительных препаратов и преимущественно у лиц старше 60 лет. Под аппендикулярным инфильтратом подразумевают конгломерат неплотно сращенных между собой органов и тканей (петель кишок, сальника, париетальной брюшины), отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток. Аппендикулярный инфильтрат, как правило, развивается на 3-5 сутки от начала приступа. При этом острая боль в животе стихает, она становится тупой, тянущей. Общее состояние больного улучшается, симптомы, характерные для аппендицита, становятся маловыраженными. Температура тела остается субфебрильной или может быть нормальной. В правой подвздошной области определяется плотное, болезненное образование с нечеткими контурами. На остальном протяжении живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При ретроцекальном аппендиците инфильтрат располагается глубоко, иногда забрюшинно, поэтому не всегда четко определяется при пальпации и нередко диагностируется только во время операции, особенно у пациентов с ожирением.

Если течение болезни благоприятное, то аппендикулярный инфильтрат вскоре отграничивается. Начиная же с 7-8 дня заболевания, размеры инфильтрата постепенно уменьшаются и, примерно, через 3-5 недель он перестает определяться.

Если, несмотря на лечение, отмечается увеличение или стабильность размеров инфильтрата, а также слишком медленное его рассасывание, то с достаточно большой долей вероятности можно думать об образовании периаппендикулярного абсцесса или об опухолевой природе пальпируемого образования.

Периаппендикулярный абсцесс. При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата общее состояние больных резко ухудшается: боль в правой половине живота усиливается, при пальпации в проекции инфильтрата отмечается интенсивная боль, напряжение мышц брюшной стенки, температура повышается до 39-40°С и сопровождается ознобом. Лейкоцитоз резко возрастает, появляется значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Диагноз абсцесса подтверждают с помощью ультразвукового исследования. Больные подлежат срочному оперативному вмешательству. Если позволяют технические возможности периаппендикулярный абсцесс дренируют под сонографическим контролем.