Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

Оперативный доступ зависит от локализации гнойника. Вскрытие гнойника производят под наркозом. При локализации гнойника в правой подвздошной области применяется типичный косой разрез по Волковичу - Дьяконову; при расположении гнойника более латерально, у крыла правой подвздошной кости производится вне-брюшинный доступ по Пирогову; при ретроцекальной локализации разрез производят в поясничной области. Полость абсцесса освобождают от гноя; при расположении его в малом тазу - абсцесс опорожняют через прямую кишку и дренируют до полного стихания воспалительных явлений. Поиск червеобразного отростка и аппендэктомия при вскрытии параппендикулярного абсцесса не производятся.

Пилефлебит (септический тромбоз воротной вены) - грозное осложнение острого деструктивного аппендицита. Возникает при поздней обращаемости больных за помощью или при осложненном течении деструктивного аппендицита с забрюшинным расположением отростка. Инфекция распространяется через вовлеченные в воспалительный процесс тазовые вены к воротной вене и по ней попадает в паренхиму печени. Общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Характеризуется гектической лихорадкой, нарушением сознания, прогрессированием печеночно-почечной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, прогрессируют признаки паренхиматозной желтухи. В диагностике ведущую роль играют неотложная сонография печени и допплерография кровеносных сосудов печени. Сонографически пилефлебит характеризуется увеличением размеров печени, уменьшением диаметра внутрипеченочных желчных протоков, повышением эхогенности паренхимы печени, отсутствием или резким снижением объемного кровотока при триплексном сканировании портальной вены и обнаружением разнокалиберных гипоэхогенных образований в паренхиме печени (абсцессов). Исследуют свертывающую систему крови, уровень трансаминаз в сыворотке крови и активность щелочной фосфатазы. Прогноз на выздоровление сомнительный, особенно если лечение начато несвоевременно или проводится не в полном объеме.

Перитонит аппендикулярного происхождения, как правило, не представляет трудностей для диагностики и характеризуется тяжелым общим состоянием больного, прогрессированием синдрома эндогенной интоксикации. Клинические проявления перитонита зависят от его распространенности, давности заболевания и реактивности организма больного. Отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины.

11.7. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Установленный диагноз острого аппендицита - абсолютное показание к оперативному лечению. Обезболивание - общее, возможно применение продленной эпиду-ральной анестезии. Выбор способа обезболивания определяет анестезиолог. Вид обезболивания, как правило, зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. Местное обезболивание для выполнения аппендэктомии в настоящее время практически не применяется, поскольку сама инфильтрационная анестезия является фактором риска в развитии операционных осложнений. Аппендэктомии предшествует внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойных осложнений.

В настоящее время аппендэктомия выполняется как традиционным способом (путем лапаротомии в правой подвздошной ямке), так и лапароскопически.

Открытая аппендэктомия. Наиболее часто аппендэктомию выполняют косым переменным разрезом в правой подвздошной области - разрез Волковича - Мак-Бур-нея. Его проводят на границе наружной и средней трети и перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. Примерно 1/3 этого разреза должна находиться выше этой линии, а 2/3 - ниже. Таким образом, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо, по ходу волокон, т.е. в поперечном направлении по отношению к кожному разрезу раздвигают подлежащие мышцы - внутреннюю косую и поперечную. После этого выделяют и вскрывают париетальную брюшину.

При наличии выпота в брюшной полости его сразу берут для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Затем осушают выпот и находят слепую кишку. Ее характерными признаками являются наличие продольных мышечных лент - тений, а также отсутствие брыжейки и жировых подвесков, чем слепая кишка собственно и отличается от других отделов толстой кишки. Основание отростка находится у места схождения всех трех мышечных лент на слепой кишке. Увидеть одновременно все три тени удается достаточно редко, вполне достаточно одной из них, чтобы, следуя по ее ходу, обнаружить червеобразный отросток. Если последний свободен от сращений, он выводится в рану вместе с куполом слепой кишки.

Брыжейку червеобразного отростка пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. При этом следят за тем, чтобы оставшаяся культя брыжейки была длиной не менее 4-5 мм, поскольку выскальзывание ее из зажима или завязанной лигатуры, может привести к весьма опасному кровотечению из артерии червеобразного отростка. При рыхлой, воспаленной брыжейке лучше перевязывать ее по частям. Основание приподнятого червеобразного отростка пережимают зажимом и в этом месте накладывают тонкую лавсановую лигатуру. После этого на стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный, лавсановый (капроновый) серозно-мышечный шов. При этом нужно следить, чтобы игла проводилась поверхностно и ее кончик не "проваливался" в просвет кишки (Рис. 11.1.).

Рис. 11.1. Аппендэктомия. Мобилизация червеобразного отростка.

Рис. 11.2. Аппендэктомия. Отсечение отростка над лигатурой, наложенной на основание отростка. Кисетный шов затянут, затягивание 2-образного шва.