Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

Несколько выше наложенной ранее лигатуры, на червеобразный отросток накладывают зажим, ниже зажима отросток пересекают скальпелем и удаляют. Культю отростка обрабатывают раствором антисептика или прижигают электрокоагулятором. Анатомическим пинцетом культю отростка погружают в стенку слепой кишки, кисетный шов затягивают и завязывают. Последний перитонизируют, накладывая поверх еще и 2-образный шов или второй кисетный (Рис. 11.2.).

После этого производят ревизию культи брыжейки отростка. При отсутствии кровотечения из нее, слепую кишку погружают в брюшную полость. После этого брюшная полость должна быть тщательно осушена. Рану брюшной стенки зашивают послойно, наглухо. При наличии показаний к дренированию (деструктивный аппендицит, местный фибринозный или гнойный перитонит, периаппендикулярный абсцесс и т.д.) устанавливают дренажи.

В целях профилактики инфекционных осложнений важное значение во время операции имеет педантичное соблюдение правил асептики и антисептики. Прежде всего, это касается своевременной смены инструментов, бережного отношения к тканям, надежного и тщательного гемостаза в процессе операции, применения первично отсроченных швов на кожу в случае неуверенности в асептичном заживлении операционной раны (местный гнойный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, перфоратив-ный или гангренозный аппендицит).

Оперативный доступ через разрез Волковича - Мак-Бурнея в большинстве случаев позволяет выполнить аппендэктомию, обследовать органы малого таза и правого бокового канала брюшины. Вместе с тем при остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, оптимальным оперативным доступом является срединная лапаротомия.

В ряде случаев, вследствие глубокого расположения отростка или фиксации его спайками, воспаленный червеобразный отросток не удается извлечь в операционную рану. В такой ситуации выполняют ретроградную аппендэктомию (Рис. 11.3.). Суть операции состоит в том, что вначале червеобразный отросток пересекают между зажимами у основания, лигируют и погружают его культю по вышеописанной технике, а затем поэтапно на зажимах, перевязывая брыжейку, удаляют.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка нередко возникают трудности при выведения купола слепой кишки и червеобразного отростка в операционную рану. В таких ситуациях иногда полезно рассечь париетальную брюшину по наружной границе кишки.

Если во время операции выявляют катаральный аппендицит или видимые внешние патологические изменения в червеобразном отростке отсутствуют, необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки (на протяжении 80-100 см), область желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, придатки матки (у женщин).

Рис. 11.3. Ретроградная аппендэктомия. Выведение отростка в рану.

Лишь при отсутствии воспалительных изменений в этих органах, объясняющих клинические проявления заболевания, можно произвести аппендэктомию. Всегда следует помнить и о более редких причинах вторичного поражения червеобразного отростка: воспалительных процессах при опухолях, перфорации кишки рыбьей костью и т.д.

Лапароскопическая аппендэктомия. В последнее время в мире все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия. Операция выполняется в условиях карбоксиперитонеума. Для хирургических манипуляций в брюшную полость вводят три торакопорта. Один из торакопортов используют для лапароскопа, а два остальных- для введения инструментов (Рис. 11.4.).

Червеобразный отросток захватывают зажимом Бэбкокка, тракцию осуществляют кверху и по направлению к малому тазу. Следует отметить, что при гангренозной форме острого аппендицита наложение на верхушку отростка лигатуры менее травматично, чем попытки захватить ее зажимом. В дальнейшем в брыжейке около основания червеобразного отростка диссектором формируется окно.

Рис. 11.4. Расположение торакопортов при лапароскопической аппендэктомии

Брыжейку отростка пересекают после наложения клипс на артерию червеобразного отростка или с помощью лапароскопического линейного степлера (Рис. 11.5.). Затем на основание червеобразного отростка накладывают «кишечный» линейный степлер и пересекают его.

а

Рис. 11.5. Этапы лапароскопической аппендэктомии: а- мобилизация пузырной артерии, б- пузырная артерия клипирована, отросток у основания прошит многорядным швом и пересечен.

б

Альтернативой может быть наложение на основание отростка эндолигатур - две проксимально и одна дистально от предполагаемого места пересечения отростка. Аналогично поступают в тех случаях, когда вместо эндолигатур используют клипсы. После этого червеобразный отросток пересекают лапароскопическими ножницами между двумя проксимальными и одной дистальной лигатурами (клипсами). Оставшуюся после отсечения отростка культю обрабатывают раствором антисептика и аккуратно коагулируют. Необходимости в погружении культи червеобразного отростка в слепую кишку нет.

Червеобразный отросток удаляют из брюшной полости вместе с одним из торако-портов в специальном контейнере во избежание инфицирования брюшной полости и брюшной стенки. Затем промывают зону операции (правую подвздошную ямку) раствором антисептика и при необходимости устанавливают дренаж через торакопорт, расположенный в правом нижнем квадранте живота.