Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

Лечение аппендикулярного инфильтрата. При, так называемом, плотном аппендикулярном инфильтрате больным показано консервативное лечение в условиях хирургического стационара: постельный режим, антибиотики, местные тепловые процедуры. Вместе с тем, прежде чем применять физиотерапевтические процедуры, следует убедиться в том, что пальпируемое образование не является опухолью. Особенно это касается больных пожилого возраста. Контроль за эффективностью консервативной терапии осуществляют с помощью сонографического мониторинга. Пациенты находятся в хирургическом отделении практически до полного исчезновения инфильтрата. В сомнительных случаях, когда нельзя полностью исключить опухолевую природу образования, больных выписывают только после эндоскопического или рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта.

Всем больным, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, рекомендуется аппендэктомия через 4-6 недель после выписки из стационара.

Если во время операции хирург сталкивается с рыхлым инфильтратом, возможно выполнение аппендэктомии в сочетании с обязательным дренированием правой подвздошной области.

Показаниями к экстренному оперативному лечению при аппендикулярном инфильтрате являются: абсцедирование инфильтрата и острая кишечная непроходимость.

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата лапаротомия осуществляется небольшим разрезом в правой подвздошной области, максимально латерально к подвздошной кости через точку, наиболее близко расположенную к периаппендику-лярному абсцессу. Операции предшествует неотложная сонография подвздошной ямки.

Если после вскрытия брюшной полости или в ходе ревизии подвздошной ямки вскрывается полость отграниченного абсцесса, его содержимое опорожняют путем аспирации. Аппендэктомия выполняется в том случае, если легко находят червеобразный отросток, а его удаление не сопряжено с трудностями. Ни в коем случае не следует нарушать защитный воспалительный барьер вокруг полости абсцесса, предохраняющий свободную брюшную полость от инфицирования.

При хорошо отграниченном аппендикулярном абсцессе, независимо от того, удален ли червеобразный отросток или нет, в полость абсцесса вводят эластичную дренажную трубку; рану брюшной стенки сужают несколькими швами. После очищения полости абсцесса дренаж удаляют, как правило, через 6-8 дней после операции.

Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается разлитой гнойный перитонит, операцию через латеральный доступ прекращают и выполняют средне срединную лапаротомию. В дальнейшем вступают в силу правила хирургического лечения перитонитов: устранение источника перитонита, санация и адекватное дренирование брюшной полости и т.д.

Если при перевязке брыжейки отростка нити прорезываются и возникает сильное артериальное кровотечение, следует помнить, что аппендикулярная артерия является одной из ветвей а. йеосоЬса, которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Надежный гемостаз достигается прошиванием и аккуратным лигированием проксимальных ветвей артерии.

В последнее время при отграниченном периаппендикулярном абсцессе оправданным и эффективным является чрескожное дренирование полости гнойника под соног-рафическим контролем. Абсцесс опорожняют, его полость санируют антисептиками. На фоне антибактериальной терапии воспалительные явления, как правило, регрессируют. Аппендэктомия выполняется спустя 1,5-2 месяца после миниинвазивного вмешательства.

При острой кишечной непроходимости на почве аппендикулярного инфильтрата выполняют средне-срединную лапаротомию. В дальнейшем очень аккуратно и тщательно производят разделение инфильтрата, аппендэктомию, трансназальную интубацию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости. Следует отметить, что подобные операции должен выполнять достаточно опытный хирург.

ГЛАВА 12. ОСТРОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОСВЕТ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Под синдромом острого кровотечения в просвет пищеварительного канала (ОКППК) понимают истечение крови в просвет пищевода, желудка и кишечника. Кровотечение может быть острым, возникающим внезапно, и хроническим, начинающимся незаметно и нередко продолжающимся длительное время. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала является одним из наиболее тяжелых и сложных экстренных заболеваний органов брюшной полости. В структуре острых хирургических заболеваний брюшной полости ОКППК занимает 4-е место после острого аппендицита, острого панкреатита и острого холецистита. Заболеваемость ОКППК в Украине составляет 6,4 на 10.000 населения.

12.1. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКППК

В течение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала выделяют два периода: скрытый и явный.

Скрытый период ОКППК

Наибольшие сложности представляет диагностика кровотечения в начальный, так называемый, скрытый период. Именно в этот период появляются наиболее ранние признаки, однако они не являются специфичными. К ним следует отнести:

- слабость (наблюдается практически у 100% больных),

- побледнение кожи (у 70-90%),

- головокружение (у 60-80%),

- мелькание "мушек" перед глазами,

- шум в ушах,

- тремор рук,

- холодный пот,

- сердцебиение,

- обморок (у 10-30%).

Перечисленные симптомы являются проявлением гиповолемии и, как следствие -гипоксии мозга. Степень их выраженности зависит от интенсивности кровотечения, исходного состояния больного и компенсаторных возможностей организма.

Вместе с тем все вышеуказанные симптомы или их сочетания могут наблюдаться при различных состояниях (Табл. 12.1.):

1. Кровотечении:

1.1. Наружном кровотечении (причина - как правило, травма).

1.2. Кровотечении в брюшную полость (прерванная трубная беременность, спонтанный разрыв селезенки, травма - разрыв паренхиматозного органа, отрыв брыжейки кишки и др.).

1.3. Кровотечении в просвет пищеварительного канала.

2. Инфаркте миокарда.