Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

3. Перитоните.

4. Остром панкреатите (особенно в стадии ферментативного шока).

5. Кровотечении на фоне перфоративной язвы.

6. Анемии различного генеза.

7. Тромбозе мезентериальных сосудов (острой сосудистой недостаточности кишечника).

8. Онкопатологии.

Осмотр больного и короткий опрос позволяют врачу достаточно быстро заподозрить ту или иную патологию, а применение вспомогательных методов диагностики -установить ее точно.

A. Осмотр больного позволяет определить имеется ли наружное кровотечение.

B. Боль за грудиной является частым симптомом инфаркта миокарда. Основной метод диагностики - ЭКГ.

C. Сведения о недавно полученной травме живота должны натолкнуть на мысль о возможности разрыва паренхиматозного органа, отрыва брыжейки кишки и т.д. с внутрибрюшным кровотечением. УЗИ, а также лапароцентез в т.ч. с использованием "шарящего" катетера и лапароскопия (кровь в животе) позволяют установить правильный диагноз.

Б. Возникшая накануне боль в животе может быть проявлением спонтанного разрыва селезенки, прервавшейся трубной беременности, острой сосудистой недостаточности кишечника, перитонита. Методы диагностики: УЗИ, лапароцентез в т.ч. с использованием "шарящего" катетера, лапароскопия.

Болью в животе может сопровождаться и острый панкреатит. Исследование активности амилазы/диастазы крови/мочи, УЗИ и КТ позволяют подтвердить диагноз.

Боль в животе может наблюдаться при кровотечении на фоне перфоративной язвы. Для установления диагноза используют: обзорную рентгенографию органов брюшной полости на предмет свободного газа, пневмогастрографию, фиброгастродуоде-носкопию.

Е. Могут отсутствовать все вышеперечисленные симптомы и анамнестические данные. В этом случае причиной слабости, побледнения кожных покровов, головокружения и т.д. могут быть: острое кровотечение в просвет пищеварительного канала, онкопататология, анемии. Очередность диагностических мероприятий следующая: исследование прямой кишки пальцем (на перчатке - кал обычного цвета, мелена или кровь и т.д.), исследование желудочного содержимого с помощью зонда (обычное желудочное содержимое, кровь, содержимое типа "кофейной гущи" и т.д.), фиброгастро-дуоденоскопия, фиброколоноскопия, УЗИ, КТ.

Явный период ОКППК

В явный период ведущими клиническими признаками внешних проявлений ОКППК являются кровавая рвота (гематемезис) и кровавый кал. Причем, если кровавая рвота наблюдается у 60-70%, то кровавый кал является более постоянными признаками ОКППК и наблюдается практически у всех больных. Исключение составляют, так называемые, молниеносные формы кровотечения, когда пациент умирает раньше, чем появляются мелена или кровавая рвота (Табл. 12.2.).

Рвота более характерна для расположения источника кровотечения в пищеводе, желудке, реже в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Если кровотечение носит умеренный характер, т.е. кровь медленно поступает в желудок или двенадцатиперстную кишку и свободно продвигается дальше в кишечник, в этом случае рвоты может вообще не быть - основным проявлением ОКППК будет мелена.

Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению

испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Повторная рвота кровью через длительный промежуток времени - признак возобновления кровотечения. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала, основным признаком которого является только мелена, имеет более благоприятный прогноз, чем кровотечение, проявляющееся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой.

Наибольшую опасность представляют кровотечения, которые в начале проявляются обильной рвотой малоизмененной кровью. Наиболее высокая вероятность неблагоприятного прогноза отмечается при одновременном появлении кровавой рвоты и мелены. Если же первым признаком кровотечения является мелена, можно думать об относительно умеренной его интенсивности и это кровотечение имеет более благоприятный прогноз.

Кратность рвоты также имеет определенное прогностическое значение. Чаще у больных наблюдается однократная кровавая рвота. Это, как правило, свидетельствует об умеренной интенсивности кровотечения.

Значительно более тревожн ым симптомом является многократно повторяющаяся рвота почти неизмененной кровью. Причем, чем чаще она возникает, тем выше летальность.

ОКППК следует дифференцировать от легочного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер и сопровождается кашлем. В легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Таблица 12.2.

Дифференциально-диагностическое значение внешних проявлений ОКППК
Признак
Локализация источника кровотечения/ интенсивность кровотечения

Кровавая рвота
Пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки

Рвота малоизмененной кровью
Интенсивное кровотечение (чаще - хронические или острые язвы желудка, опухоли желудка, синдром Маллори-Вейсса)

Рвота содержимым типа «кофейной гущи»
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, умеренное по интенсивности желудочное кровотечение (чаще - хроническая язва)

Рвота темной кровью и сгустками крови
Пищеводно-кардиальные флебэктазии на фоне портальной гипертензии

Мелена (черный, дегтеобразный кал)
Кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала (пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки) Свидетельствует о длительном пребывании крови в кишечнике