Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

Кал темно вишневого цвета
Профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала

Кровотечение из правой половины ободочной кишки

Кал типа малинового желе
Кровотечение из левой половины ободочной кишки

Малоизмененная кровь в кале
Кровотечение из прямой кишки (интенсивное)

Оформленный черный кал
Выхождение старой крови

Мелена - выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Кал темно вишневого цвета больше характерен для расположения источника кровотечения в правой половине ободочной кишки. В ряде случаев он может наблюдаться при профузном кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала.

Кал типа малинового желе чаще наблюдается при кровотечении из левой половины ободочной кишки.

Малоизмененная кровь в кале характерна для кровотечения из прямой кишки, причем нередко достаточно интенсивного.

Оформленный кал черного цвета свидетельствует о выхождении старой крови.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. При осмотре больного врач в первую очередь должен дать оценку общего состояния больного (Табл. 12.3.).

При удовлетворительном состоянии больного или состоянии средней тяжести, выполняют:

- объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи, амилаза мочи и т.д.),

- пальцевое исследование прямой кишки и определяют характер ее содержимого,

- аспирацию содержимого желудка с помощью зонда и промывание желудка. Последнее позволяет существенно повысить точность и эффективность следующего этапа обследования - ургентной ФЭГДС.

Если во время эндоскопического обследования источник кровотечения установлен, осуществляют эндоскопический гемостаз (при продолжающемся кровотечении) или эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения (при остановленном кровотечении). Больных госпитализируют в ОПТ для проведения комплексной инфузион-ной и медикаментозной терапии.

В тех случаях, когда во время экстренной ФЭГДС патологии со стороны пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки не выявлено, в условиях ОПТ в течение 4-6 ч больных готовят и выполняют экстренную ФКС или ирригогра-фию. Если и эти исследования не позволяют установить источник и причину кровотечения, то повторно выполняют ФЭГДС. Если и это не дало необходимого результата, можно думать, что источник кровотечения, скорее всего, расположен в тощей или подвздошной кишке. В этом случае целесообразно выполнить контрастное исследование тонкой кишки (энтерографию) или селективную мезентерикографию.

Больных, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, сразу госпитализируют в ОПТ, где без промедления начинают интенсивное корригирующее лечение. Если состояние больного удалось стабилизировать, обследование проводят по вышеописанной схеме.

Если в процессе лечения отмечаются признаки рецидива кровотечения (снижение АД, показателей крови, рвота кровью и т.д.) - больному показана экстренная операция, целью которой является выявление источника кровотечения и остановка кровотечения.

Большую роль в диагностике и тактике лечения играют поведение больного и данные объективного исследования, которые в значительной степени связаны с тяжестью кровопотери, длительностью кровотечения, а также с тем, остановилось кровотечение или нет.

Тактическо-диагностический алгоритм при ОКППК

Жалобы на слабость, потерю сознания, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, побледнение кожи и т.д. рвоту кровью и/или мелену

удовлетворительное

Средней тяжести

і

Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести

Госігитализация в ОИТ, интенсивное лечение

Рецидив

кровотечения

т

Экстренная

операция

Объективное исследование больного/жалобы, анамнез жизни и болезни и т.д.

Стабилизация

состояния

Пальцевое исследование прямой кишки и определение характера ее содержимого

Лабораторное исследование крови и мочи

Аспирация и определение характера содержимого желудка, промывание желудка

Ургентная ФЭГДС
Источник кровотечения

Источник кровотечения

установлен

не установлен

Эндоскопический гемостаз или профилактика рецидива кровотечения

Источник кровотечения при поступлении не установлен

Подготовка больного в течении 4-6 часов в ОИТ

Госпитализация в ОИТ, комплексное лечение

Источник кровотечения установлен

Комплексное лечение в ОИТ

Источник кровотечения не установлен

Источник кровотечения не установлен

Эндоскопический гемостаз, профилактики рецидива кровотечения

Ургентная ФКС или ирригография

I

I

Повторная ФЭГДС

I

Источник кровотечения установлен

Энтерография или селективная мезентериконрафия

Комплексное лечение в ОИТ

При продолжающемся кровотечении больные, как правило, беспокойны, возбуждены, испуганы. Они постоянно меняют свое положение в постели, жалуются на жажду. Часто наблюдаются зевота и обморочное состояние, что свидетельствует о гипоксии мозга. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом. Конечности холодные на ошупь, отмечается выраженный цианоз губ, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Пульс слабого наполнения, более 120 ударов в минуту. В ряде случаев на периферических артериях он вообще не определяется. Систолическое давление снижается до 90 мм рт. ст. и более. При этом диастолическое давление может быть равно нулю. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.