Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 4

При остановившемся кровотечении больные чаще спокойны. Они правильно ориентированы во времени и пространстве. Зачастую отмечается адинамия. Психологическое состояние может быть угнетено. Кожа бледная, но сухая. Частота пульса редко превышает 100 ударов в минуту, он становится удовлетворительного наполнения. Артериальное давление быстро нормализуется.

При осмотре больного обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, а при тяжелой кровопотере - цианоз слизистых оболочек и ногтевых пластинок.

У больных с продолжительной и тяжелой кровопотерей кожа конечностей приобретает восковидный оттенок. Могут наблюдаться безбелковые отеки нижних конечностей, что обусловлено невосполненным ОЦК, а также выраженными нарушениями водно-электролитного и белкового обменов. При надавливании пальцем на коже конечности появляется медленно исчезающее белое пятно (признак Бурштейна).

Живот, как правило, не вздут (при отсутствии асцита), участвует в акте дыхания, симметричный. У больных с кровотечением из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен на фоне синдрома портальной гипертензии живот иногда распластан, отмечается расширение подкожных вен передней брюшной стенки. Пальпаторно у абсолютного большинства больных с кровотечением в просвет пищеварительного канала живот мягкий. Лишь при гастродуоденальных язвах, а иногда и при раке желудка может отмечаться незначительная болезненность и весьма умеренное напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области.

Если источником кровотечения является злокачественное новообразование, у ряда больных, особенно в запущенных стадиях болезни, можно пальпаторно обнаружить опухоль в брюшной полости.

Усиление кишечных шумов, определяемых аускультативно, может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении (симптом Тейлора). Возможно, это связано с ответной реакцией организма на попадающую в кишечник неизмененную кровь. Клиника и диагностика геморрагического шока

Геморрагический (гиповолемический) шок является чрезвычайно грозным осложнением ОКППК и, пожалуй, самой частой причиной смерти больных. В связи с этим с практической точки зрения важно знать симптомы этого наиболее тяжелого и опасного состояния. Ими являются:

- бледная, цианотичная, мраморного вида, холодная, влажная кожа,

- симптом бледного пятна ногтевого ложа,

- учащенное дыхание,

- нарушение функции центральной нервной системы и почек (олиго- или анурия),

- пульс слабого наполнения,

- снижение систолического артериального давления,

- уменьшение амплитуды артериального давления, нередко аритмия, выраженный систолический шум над верхушкой сердца,

- кратковременное обморочное состояние.

В основе возникновения гиповолемического шока лежит такой дефицит объема крови, в результате которого возникает острое нарушение гемодинамики, характеризующееся критическим расстройством тканевой перфузии. Это ведет к гипоксии и нарушению обмена веществ в органах и тканях и в конечном итоге может способствовать развитию необратимого состояния.

Различают три стадии геморрагического шока (Г.А.Рябов, 1983):

1 стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса).

2 стадия - декомпенсированный обратимый шок.

3 стадия -декомпенсированный необратимый шок.

Вместе с тем, не у каждого больного заболевание проходит все три стадии развития. Причем скорость перехода от компенсации к декомпенсации и необратимости в значительной мере обусловлена компенсаторными возможностями организма, исходным состоянием больного, интенсивностью кровотечения и объемом кровопотери. Именно комплекс этих факторов определяет степень выраженности геморрагического шока.

Компенсированный обратимый геморрагический шок обусловлен такой крово-потерей, которая достаточно хорошо компенсируется механизмами адаптации и саморегуляции. Больной в сознании, спокоен, иногда несколько возбужден. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные. Отмечается опустевание подкожных вен на верхних конечностях, которые, теряя объемность, становятся нитевидными. Пульс частый, слабого наполнения. Несмотря на снижение сердечного выброса, артериальное давление обычно нормальное, однако иногда может быть даже несколько повышенным. Это объясняется тем, что вслед за кровопотерей происходит избыточное выделение катехоламинов и как следствие - компенсаторный спазм периферических сосудов.

Возникает олигурия. Причем количество выделяемой мочи может уменьшаться наполовину и более (норма - 60-70 мл/ч). Центральное венозное давление снижается, а иногда становится близким к нулю в результате уменьшения венозного возврата. Продолжительность синдрома малого выброса бывает различной. Довольно долго компенсированная стадия геморрагического шока может продолжаться при остановленном кровотечении.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения. Периферическая вазоконстрикция и, как следствие - высокое периферическое сопротивление сосудов уже не в состоянии компенсировать малый сердечный выброс, что приводит к снижению системного артериального давления. Поэтому наряду с симптомами, характерными для компенсированной стадии шока (бледностью кожи, тахикардией, олигоурией), в стадии декомпенсации на первый план выходит гипотония.