Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар (Табл.7.2.).

При наличии перитонита больному показано экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки в течение 2 - 4 ч.

В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий, направленных на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза (дефицит ОЦК, нарушения водно-электролитного баланса, белкового обмена, нарушения КОС). Консервативное лечение проводят в максимальном объеме параллельно с обследованием больного. У пациентов с подтвержденной кишечной непроходимостью консервативная терапия направлена на подготовку больных к оперативному вмешательству. В зависимости от тяжести состояния больных, выраженности водно-электролитных расстройств, состояния гемодинамики операция может быть отсрочена не более чем на 2- 4 ч.

Таблица 7.2.

Тактический алгоритм при ОКН

Объем инфузионной терапии определяется рассчитываемым дефицитом ОЦК и текущими потерями жидко сти (рвотные массы, диурез, перспирационные потери). Расчет дефицита ОЦК проводится по формуле (В.М. Буянов):

Ш истинный - Ш должный Вес больного (кг) Дефицит ОЦК (л) =- х -

Ш должный 5

где Ш должный = 45.

Суточная потребность организма в жидкости может быть рассчитана при помощи формулы Рандала:

40 Вес больного (кг)

Дефицит ОЦК (л) = 1 - - х -

Ш 5

Состав инфузионных сред определяется следующим образом: если предполагается странгуляционная кишечная непроходимость, соотношение коллоидных и кристал-лоидных растворов должно быть 1:1, темп инфузии 1000 мл/ч; обтурационная кишечная непроходимость - 1:2, темп инфузии - 500-700 мл/ч.

Комплекс консервативной терапии включает освобождение верхних отделов пищеварительного канала от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда для постоянной аспирации. Лечение проводится с использованием препаратов спазмолитического,реологического и дезагрегантного действия.

Применение средств, возбуждающих перистальтику кишечника (Питуитрина. Уб-ретида. Прозерина. гипертонического раствора хлорида натрия) при неустановленном характере непроходимости не допустимо!

При низкой непроходимости, если отсутствуют явления пареза тонкой кишки, показано проведение очистительных или сифонных клизм для ее разрешения. При наличии опухоли в прямой кишке целесообразно под контролем ректоскопа проведение зонда выше препятствия. Затем отмывают толстую кишку от каловых масс, что создает благоприятные условия для оперирования.

При отсутствии экстренных показаний к оперативному лечению (перитонит) у больных с подозрением на острую кишечную непроходимость (частичная кишечная непроходимость) изучают пассаж бария по кишечной трубке (проба Шварца) - пациент выпивает полстакана раствора сульфата бария (для ускорения получения результатов исследования возможно внутримышечное введение 2 мл Церукала или Метоклопрамида). Контроль за пассажем бариевой взвеси осуществляется серией рентгеноскопий или рентгенографий. Первое контрольное исследование выполняется через 3-4 ч с момента дачи больному бария.

Изучение пассажа выполняется на фоне проводимой медикаментозной терапии. Консервативное лечение следует считать эффективным лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного от-хождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума «плеска» и синдрома Валя, значительного уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления ее в толстой через 4-6 ч от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Отсутствие контраста в слепой кишке через 6 ч с одновременным депонированием его в тонкой кишке расценивают как положительную пробу Шварца, что является показанием к выполнению экстренного хирургического вмешательства.

Так же может применяться рентгенологический метод с использованием смеси сульфата бария разделенной на два приема по 1/4 стакана через полтора часа. При удовлетворительном продвижении бария по кишечнику отмечается раздельное продвижение в виде контрастированных сегментов китттки. При непроходимости они утрачивают изолированность в месте препятствия, создавая депо бария.

При отсутствии бариевой взвеси, возможно использование «водяной» пробы, которая заключается в приеме стакана холодной воды, что вызывает увеличение горизонтальных уровней жидкости, усиление тошноты и рвоты при наличии кишечной непроходимости.

Все изложенное позволяет сформулировать показания к операции при острой кишечной непроходимости следующим образом:

1. Перитонит, установленная странгуляциоиная и декомиенсированная обту рационная непроходимость, наличие одного из перечисленных симптомов: симптом Валя, симптом Кивуля, шум «плеска» - симптом Склярова, симптом Обуховской больницы, наличие свободного газа в брюшной полости - операция выполняется в ближайшие 2-4 ч с момента госпитализации больного после проведения кратковременной предоперационной подготовки.

2. Положительная проба Шварца, субкомпенсированная обтурационная непроходимость, неэффективность консервативной терапии - операция выполняется в ближайшие 6-8 ч с момента госпитализации больного после проведения предоперационной подготовки.

3. Установленная компенсированная обтурационная (опухолевая) непроходимость

- допустимо проведение консервативных лечебных мероприятий, особенно у пожилых людей, у которых наряду с опухолевым поражением нередко встречается копростаз. Неэффективность консервативной терапии является показанием к операции в течение ближайших 1-2 суток.

7.7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ