Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Задачами хирургического лечения при острой кишечной непроходимости являются:

- установление локализации и вида непроходимости;

- блокирование болевой импульсации;

- оценка жизнеспособности китттки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

- устранение непроходимости и (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН;

- декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

После выполнения лапаротомии осуществляют/?евизи/о брюшной полости. Перед началом ревизии для блокирования излишней нервной импульсации целесообразно выполнить новокаиновую блокаду корня брыжейки, лучше всего ближе и по направлению к связке Трейца для блокады верхнего брыжеечного и солнечного сплетений. На ранних сроках непроходимости для осмотра кишечник не выводится наружу. При сильном вздутии и переполнении его, петли кишечника эвентерируют и покрывают влажной салфеткой, пропитанной «горячим» физиологическим раствором.

Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. При странгуляционной непроходимости, как правило, нет нужды в последовательной ревизии пищеварительного канала от связки Трейца до прямой кишки.

Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые расположены выше места препятствия. Ниже препятствия, как правило, кишечник находится в спавшемся состоянии.

При вздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. Внимательно осматриваются и пальпируются печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки, ректосигмоидный отдел. Необходимо исключить не только наличие опухоли, но и воспалительных инфильтратов, об-турирующих просвет полипов и каловых камней.

При отсутствии в «типичных» для возникновения непроходимости местах патологических процессов, осматриваются возможные места образования и ущемления внутренних грыж.

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику, однако, это совершенно не означает ликвидации причины, вызвавшей непроходимость. Оптимальным вариантом, конечно же, является устранение препятствия и восстановление проходимости. Однако выполнение этого условия полностью зависит от тяжести состояния больного - «радикальность не в ущерб больному». Чем тяжелее состояние и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция.

Первичной резекции обычно подлежат явно нежизнеспособные петли кишечника, особенно при наличии странгуляционных борозд, участков сливных кровоизлияний, предпочтение следует отдавать резекции сомнительных участков кишечника.

В клинической практике для определения жизнеспособности кишки часто прибегают к согреванию кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также к введению 20-40 мл теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку. При сохраненной жизнеспособности кишки после указанной процедуры серозный покров кишки розовеет, появляются тургор и четкая перистальтика, определяется пульсация сосудов брыжейки.

При острой кишечной непроходимости степень дегенеративных изменений в стенке кишки, особенно в слизистой оболочке, недоступной осмотру, неодинакова - изменения всегда больше на участках выше места препятствия. В связи с этим резекция считается технически правильной при условии удаления 30-40см кишки выше места препятствия и 15 - 20 см ниже его (Рис. 7.З.). Отмеривать указанные расстояния следует от границы между жизнеспособными и нежизнеспособными участками кишки. При выраженных различиях в диаметре приводящего и отводящего отрезков кишки показано наложение анастомоза «бок-в-бок», при отсутствии декомпенсированной непроходимости можно использовать анастомоз по типу «конец-в-конец» или инвагинационный при наложении илеотрансверзоанастомоза. Если имеется возможность восстановления кишечной непрерывности, но при этом имеется высокий риск развития несостоятельности швов анастомоза, целесообразно выполнять операцию типа Майдля (Рис. 7.4.).

Рис. 7.3. Схема резекции кишки

Рис. 7.4. Операция типа Майдля

Если же по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенке в виде стомы. Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость (например, при операции Гартмана).

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) способствует уменьшению интоксикации и стимуляции моторики кишечника, предупреждает возникновение несостоятельности межкишечных анастомозов и эвентерации (декомпрессив-но-детоксикационная функция), а также «шинизирует» кишечник при операциях по поводу спаечной кишечной непроходимости в целях обеспечения последующей проходимости (каркасная функция). Интубация кишечника позволяет иммобилизовать поврежденный орган и создать условия для достаточного артериального притока, свободного венозного оттока, восстановления адекватного лимфатического дренажа и улучшения проводниковой брыжеечной иннервации.

Существуют различные методы и их модификации для проведения интубации кишечника, а также его декомпрессии (Рис. 7.5.). По направлению проведения зонда существуют антеградные (проксимальные) и ретроградные (дистальные) методы интубации. При антег-радной интубации кишечника зонд низводят от орального к аборальному отделу кишечного тракта, при ретроградной - наоборот. Методы, при которых интубация осуществляется путем вскрытия полого органа, называют «открытыми». «Закрытыми» же называются методы проведения зонда без вскрытия полого органа (через нос, рот, прямую кишку).