Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Длительность пребывания зонда зависит от восстановления моторной функции кишечника и характера отделяемого содержимого. Зонды удаляются, как правило, на 3-6 сутки. Критериями для удаления зонда служат:

-появление стойкой перистальтики кишечника, регистрируемой аускультативно и посредством электроэнтерографии;

- уменьшение вздутия живота, отхождение стула и газов;

- изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

При раннем удалении зонда и выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможно возникновение рецидива непроходимости кишечника. Поэтому при выраженном спаечном процессе не рекомендуется удалять зонд ранее 7-10 суток.

Рис. 7.5. Различные виды интубации кишечника

Однако, при всех положительных сторонах интубации кишечника, данная манипуляция не столь безобидна. Неправильно и грубо выполненная интубация кишечника может привести к отслоению эпителиальной выстилки, разрывам слизистой и мышечной оболочек, образованию интрамуральных гематом и внутрикишечным кровотечениям, что может явиться причиной послеоперационных осложнений.

7.8. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Для определения правильной тактики лечения больного в первую очередь необходимо дифференцировать динамические виды острой кишечной непроходимости от механических; непроходимость верхних отделов пищеварительного канала от нижних.

7.8.1. ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Спастическая кишечная непроходимость

Спастическая кишечная непроходимость чаще наблюдается в молодом возрасте. Наиболее часто она обусловлена аскаридами, отравлением свинцом и наркотическими веществами, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией. Начинается заболевание внезапно, без предвестников, на фоне относительного благополучия - в животе появляются сильные схваткообразные боли без определенной локализации. Характерно, что общее состояние больного обычно мало меняется, гемо-динамические расстройства отсутствуют. Всегда наблюдается задержка стула и газов, что и дает повод говорить о непроходимости. Несмотря на неотхождение газов, вздутия живота нет. Живот чаще плоский или ладьевидной формы, пальпация его безболезненная, напряжения передней брюшной стенки нет. Важным моментом является то, что отсутствуют симптомы интоксикации и гемодинамические расстройства. При рентгенографическом исследовании признаки острой кишечной непроходимости отсутствуют.

Тактика лечения - консервативная. Больному назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.

Паралитическая кишечная непроходимость

При паралитической кишечной непроходимости может наблюдаться парез кишечника на всем его протяжении или на отдельных участках. Причинами пареза могут быть различного рода интоксикации, операционная травма, заболевания центральной нервной системы и др.

В отличие от спастической, при паралитической кишечной непроходимости боль незначительная, носит ноющий характер, а не схваткообразный. Начало заболевания, как правило, постепенное. В клинической картине на первое место выходят вздутие живота, а также задержка стула и газов. Рвота появляется редко. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный (если только причиной пареза кишечника не являются заболевания брюшной полости). При аускультации кишечные шумы не выслушиваются - симптом «мертвой тишины».

При рентгенографии определяются равномерно раздутые отрезки тонкой и толстой кишки, формирующие кишечные арки.

Тактика лечения. Лечение паралитической непроходимости заключается в терапии основного заболевания, которое ее вызвало, наряду с применением препаратов, стимулирующих моторную функцию кишечника.

Лечение пареза кишечника должно быть комплексным и направленным на все звенья патогенеза. Оно включает:

- постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью постоянного зонда;

- восстановление нарушений водно-солевого гомеостаза;

- детоксикационную терапию (гемо- и лимфосорбция, плазмаферез, энтеросорбция и др.);

- стимуляцию перистальтики кишечника (продленная перидуральная анестезия, ан-тихолинэстеразные препараты, гипертонические клизмы, электростимуляция кишечника и др.);

- антибактериальную терапию.

Такой же комплекс мероприятий должен проводиться в послеоперационном периоде после устранения механической кишечной непроходимости.

7.8.2. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Особенностью этой формы непроходимости является вовлечение в процесс брыжейки кишки, что влечет за собой ранее включение ишемического компонента, во многом определяющего динамику клинических проявлений заболевания и патологических изменений в кишке.

Для всех видов странгуляционной непроходимости характерны острое начало заболевания, которое характеризуется появлением внезапной резкой боли (вплоть до болевого шока при полном завороте). Причем, приступы следуют один за другим через сравнительно короткие промежутки времени. Боль постепенно нарастает, но по мере прогрессирования пареза выше препятствия, становится постоянной, что связано с истощением перистальтики. Быстро нарастают признаки перитонита. У больных со странгуляционной непроходимостью наблюдаются выраженные и быстропрогрессирующие нарушения гомеостаза, чему способствуют быстрое развитие некроза кишки и эндотоксикоза.

Узлообразование

При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Самой частой формой является образование узла, состоящего из сигмовидной ободочной кишки и тонкой. Реже образуются узлы между отдельными петлями тонкой кишки (Рис. 7.6.), а также между слепой кишкой и тонкой. Возможно образование узла между поперечной ободочной кишкой и тонкой.