Пропустить навигацию.
Главная

РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней Под редакцией профессора П.Г. Кондратенко ч 3

Предрасполагающими факторами узлообразования считают: чрезмерную подвижность кишок на длинной брыжейке, общую брыжейку слепой кишки и подвздошной, наличие сращений и факторов, приводящих к усиленной перистальтике, неравномерное наполнение петель кишок содержимым.

При узлообразовании одна петля кишки (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой), ущемляя ее. Наступает нарушение кровообращения в обеих петлях на большом протяжении кишечника и его брыжейки.

При вовлечении в процесс обширных участков кишечника вместе с брыжейкой клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Характерно наличие сильной, внезапно возникающей боли в животе, сочетающейся с ранним развитием симптомов интоксикации.

Состояние больных ухудшается из-за явлений шока и прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности. Больные беспокойны, жалуются на сильную боль в области живота, повторную рвоту и общую слабость. Боль в области узлообразования постоянная, мучительная, в вышележащих отделах - в связи с усилением перистальтики периодическая, схваткообразная.

При объективном обследовании наблюдается бледность кожи, нередко цианоз слизистых оболочек. В начале заболевания отмечается брадикардия рефлекторного характера, затем учащение пульса и гипотония. Живот неравномерно вздут, при пальпации определяется болезненность, а при развитии гангрены кишки - напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При исследовании прямой кишки определяется резкое зияние ануса, при развитии гангренозных изменений в кишке - выделение из прямой кишки крови.

Рентгенологически определяются признаки, характерные для механической непроходимости тонкой и толстой кишки.

Тактика лечения. При узлообразовании требуется интенсивная предоперационная подготовка, задача которой состоит в достижении устойчивой гемодинамики и выведении больного из шока. В то же время на это не должно уходить много времени, т.к. гемоциркуляторные нарушения в петле, подверженной странгуляции, могут стать необратимыми и еще больше усугубить нарушения гомеостаза.

Во время операции, если петли кишечника жизнеспособны, следует расправить узел. Никаких фиксирующих операций после этого не требуется. Если же узлообразование осложнилось некрозом кишки, то необходимо выполнить резекцию ее в пределах здоровых участков. После резекции тонкой кишки или резекции тонкой и толстой кишки возможно наложение анастомоза. После резекции ободочной кишки формирование анастомоза исключено, оперативное пособие должно быть закончено выведением стом.

Заворот

Заворот тонкой кишки. Подвижность тонкого кишечника в нормальных условиях значительная. Поворот кишечника вокруг своей оси достигает 90° и более. При усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, особенно при наличии чрезмерно длинной брыжейки, наличии спаек, сращений, резкого исхудания, поворот кишечника может увеличиваться до 180°, 270° и более - возникает заворот (Рис. 7.7.). Чаще всего заворот тонкого кишечника происходит по ходу часовой стрелки, в редких случаях отмечается заворот в противоположном направлении. В заворот может вовлекаться как несколько петель, так и вся тонкая кишка. Именно поэтому тяжесть течения заболевания в тех или иных случаях различна.

Заболевание проявляется сильной постоянной болью, сопровождающейся рвотой. Вздутие живота вначале может не наблюдаться, видимая перистальтика отмечается только в первые часы, в дальнейшем она угасает.

Заворот тонкой кишки протекает тяжело с выраженной клинической картиной острой кишечной непроходимости. Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Характерны тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности-учащение пульса, снижение артериального давления.

Рис. 7.6. Узлообразование

Рис. 7.7. Заворот

Больные жалуются на сильную схваткообразную боль и вздутие живота, повторную рвоту, вначале съеденной пищей, затем - кишечным содержимым. Следует подчеркнуть, что при заворотах тонкой кишки у больных может быть стул и отхождение газов, особенно при высокой локализации непроходимости, что может служить поводом к диагностическим ошибками и пролонгации выполнения операции.

Заворот слепой кишки. Изолированный заворот слепой кишки встречается крайне редко и отмечается коварным течением в связи с сохранением проходимости кишок. Вследствие изолированного заворота одной слепой кишки у больных могут отходить газы и возможен самостоятельный стул.

Больные жалуются на сильную постоянную боль в правой подвздошной области. При пальпации здесь определяется резкая болезненность и ощущение «пустоты» на месте слепой кишки. Состояние больных ухудшается, нарастают общие и местные симптомы перитонита.

При заворотах слепой кишки вокруг брыжеечной оси наблюдается картина острой кишечной непроходимости. Больные жалуются на сильную схваткообразную боль в брюшной полости, повторную рвоту, вздутие живота. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика, при перкуссии - тимпанит. При пальпации в правой подвздошной области отмечается резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки.

При развитии гангрены слепой кишки появляются симптомы перитонита. При этих формах заворота слепой кишки также может быть повторный стул и отхождение газов. При пальцевом исследовании прямая кишка пуста, зияет.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны множественные чаши Клойбера, при контрастной ирригографии (ирригоскопии) слепая кишка не выполняется.

Заворот сигмовидной кишки является наиболее частой формой заворотов толстой кишки и занимает значительный удельный вес среди всех случаев острой кишечной непроходимости.